Приложение N 1. Заявление (запрос) о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме"

                           В ____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                            _____________________________________________

                                  муниципального образования)

                           Заявление (запрос)

 о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

от ______________________________________________________________________

    (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения

           в многоквартирном доме либо собственники

_________________________________________________________________________

    помещения в многоквартирном доме, находящегося в общей собственности

    двух и более лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

    из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                 представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:_______________________________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

     муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                      квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения:_________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

       (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

        нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                    (права собственности, договора найма,

________________________________________________________________________,

                   договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 20__ г.

по "___" _________________ 20___ г.

     Режим  производства ремонтно-строительных работ с _______ по _______

часов в _____________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя помещения

в      многоквартирном    доме  по   договору     социального    найма

от "___" _________________ 20___ г. N ___________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

------------------------------

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

------------------------------

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

   (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или)

_________________________________________________________ на ____ листах;

перепланируемое помещение в многоквартирном доме (с отметкой:

подлинник или нотариально заверенная копия))

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки помещения в многоквартирном доме на листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

помещения в многоквартирном доме на листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

помещения  в  многоквартирном  доме (представляется в случаях, если такое

жилое  помещение  или  дом,  в котором оно находится, является памятником

архитектуры, истории или культуры) на _________ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи  нанимателя  на  переустройство и (или) перепланировку помещения, в

многоквартирном доме на _________ листах (при необходимости);

     6) иные документы:

     (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление (*):

"___" ___________ 20___ г  ___________________  _________________________

       (дата)              (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                              заявителя)

"___" ___________ 20___ г  ___________________  _________________________

       (дата)              (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                              заявителя)

"___" ___________ 20___ г  ___________________  _________________________

       (дата)              (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                              заявителя)

"___" ___________ 20___ г  ___________________  _________________________

       (дата)              (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                              заявителя)

------------------------------

(*) При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

------------------------------

 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

   (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ___________ 20___ г

Входящий номер регистрации заявления ________________________

Выдана расписка в получении документов "___" ___________ 20___ г

                                      N ________________________

Расписку получил                    "___" ___________ 20___ г

                                        ________________________

                                           (подпись заявителя)

_____________________________

         (должность,

_______________________________            ______________________________

    (Ф.И.О. должностного лица,                      (подпись)

         принявшего заявление)