Приложение N 1. Заявка на получение муниципальной преференции

Приложение N 1
к Порядку предоставления
сельскохозяйственным товаропроизводителям
и организациям потребительской кооперации
(субъектам малого или среднего предпринимательства)
мест для размещения нестационарных торговых
объектов без проведения аукционов на льготных условиях

                                Заявка

             на получение муниципальной преференции

1. Организационно-правовая форма и полное наименование  юридического лица

(Ф.И.О.  индивидуального  предпринимателя),  претендующего  на  получение

преференции (далее - заявитель)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Ф.И.О., должность руководителя заявителя

_________________________________________________________________________

3. Основной    государственный    регистрационный    номер    записи    о

государственной регистрации юридического лица (ОГРН) или  индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП)

_________________________________________________________________________

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________

5. Код Общероссийского классификатора  видов  экономической  деятельности

(ОКВЭД) к которому относится деятельность заявителя в  рамках  реализации

проекта

_________________________________________________________________________

6. Адрес   (место   нахождения)   юридического   лица    (индивидуального

предпринимателя)

_________________________________________________________________________

7. Почтовый адрес заявителя

_________________________________________________________________________

8. Адресные   ориентиры   места   размещения   НТО,   на   предоставление

муниципальной  преференции  в  отношении  которого  претендует  заявитель

(согласно утвержденной Схеме размещения нестационарных торговых  объектов

городского округа Жуковский)

_________________________________________________________________________

9. Контактное лицо

_________________________________________________________________________

10. Контактные телефоны:

рабочий: ____________________________ мобильный: ________________________

факс: ______________________________ e-mail: ____________________________

11. Банковские реквизиты ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Показатели хозяйственной деятельности:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя
		За 20___ год	За 20___ год	За период до последней отчетной даты 20___ года	За 20___ год (ожидаемое)
Объем выручки от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг	тыс. рублей
Среднемесячная заработная плата одного работника	рублей
Средняя численность работников	человек
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней	тыс. рублей
Система налогообложения заявителя

13. Сведения о составе участников юридического лица и их долях в уставном

(складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Организация (индивидуальный предприниматель)

___________________________________________________________ подтверждает:

а) на  дату  представления  заявления  не  исполненных   предписаний   по

устранению нарушений трудового законодательства не имеет;

б) не  имеет  просроченной  задолженности  по  всем  видам   платежей   и

обязательств  в  бюджеты  и  государственные  внебюджетные  фонды,  перед

кредитными и иными организациями;

в) с  условиями  и  требованиями  Положения  о   порядке   предоставления

муниципальной преференции ознакомлен, их принимаю и согласен с ними;

г) настоящим гарантирую, что вся  информация,  представленная  в  составе

заявки достоверна.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель)

______________________________________ (Ф.И.О.) ___________________________

           (подпись)

Главный бухгалтер

______________________________________ (Ф.И.О.) ___________________________

           (подпись)

М.П.

"___" ____________ 20___ г.