Приложение 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                        Заявление гражданина,

          выразившего желание стать опекуном или попечителем

            либо принять детей, оставшихся без попечения

             родителей, в семью на воспитание в иных

            установленных семейным законодательством

                    Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство ______________ Документ, удостоверяющий личность: ___________

                                                      (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания _______________________________________________________,

                         (адрес места фактического проживания)

/--\

\--/прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

/--\

\--/прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

/--\

\--/прошу передать мне под опеку (попечительство) _______________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

                (детей), число, месяц, год рождения)

/--\

\--/прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

                (детей), число, месяц, год рождения)

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер    работы    позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство)  либо принять в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

                       (указывается наличие у гражданина

необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о

наличии документов об образовании, о   профессиональной   деятельности, о

прохождении программ подготовки кандидатов в  опекуны  или  попечители  и

т.д.)

Я, ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование   моих   персональных   данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                                   (подпись, дата)