Приложение 1. Заявка на вывод в плановый ремонт

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование вывода
источников тепловой энергии,
тепловых сетей в ремонт
и из эксплуатации на территории
Кыштымского городского округа"

                                В управление городского хозяйства

                                администрации Кыштымского городского округа

                                от заявителя (уполномоченного

                                представителя заявителя):

                                ___________________________________________

                                  для физических лиц, зарегистрированных в

                                  качестве индивидуальных предпринимателей:

                                  фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                наличии); реквизиты документа (серия, номер,

                                  дата выдачи, орган, выдавший документ),

                                 удостоверяющего личность в соответствии с

                                  законодательством Российской Федерации;

                                 идентификационный номер налогоплательщика;

                                  адрес регистрации по месту жительства;

                                 основной государственный регистрационный

                                   номер записи в Едином государственном

                                  реестре индивидуальных предпринимателей

                                ___________________________________________

                                 для юридических лиц: полное наименование

                                юридического лица; основной государственный

                                   регистрационный номер записи в Едином

                                  государственном реестре юридических лиц;

                                 идентификационный номер налогоплательщика;

                                     фактический адрес местонахождения

                                             юридического лица

                                ___________________________________________

                                     для уполномоченного представителя

                                   заявителя: фамилия, имя, отчество лица

                                   (последнее - при наличии); реквизиты

                                 документов (документа) (серия, номер, дата

                                     выдачи, орган, выдавший документ),

                                 подтверждающих его личность и полномочия;

                                 идентификационный номер налогоплательщика

                                        Контактные данные заявителя

                                 (уполномоченного представителя заявителя):

                                     (номер контактного телефона, адрес

                                 электронной почты (при наличии), почтовый

                                                  адрес)

                                 Заявка

    В соответствии с пунктами 5, 6 Правил вывода в ремонт и из эксплуатации

источников  тепловой  энергии и тепловых сетей, утвержденных Постановлением

Правительства  Российской  Федерации от 06.09.2012 N 889, прошу согласовать

вывод в плановый ремонт __________________________________________________,

__________________________________________________________________________,

         (наименование источника тепловой энергии, тепловых сетей

               с указанием оборудования, требующего ремонта)

по адресу _________________________________________________________________

            (указывается полный адрес местонахождения источников тепловой

                             энергии и тепловых сетей)

    Сроки проведения ремонта ______________________________________________

                                      (указывается период ремонта)

    Виды ремонта __________________________________________________________

    Перечень  объектов  потребителей  тепловой  энергии  с  указанием места

нахождения указанных объектов, теплоснабжение которых может быть ограничено

или прекращено вследствие проведения ремонта ______________________________

___________________________________________________________________________

            (перечень объектов потребителей тепловой энергии)

    Прошу уведомить о результате рассмотрения заявки:

Выбранный способ направления результата муниципальной услуги отметить знаком "X"	В виде бумажного документа		В виде электронного документа
	При личном обращении	Почтовым отправлением	Посредством электронной почты (при наличии)
Способ направления результата муниципальной услуги			______________________ (адрес электронной почты)

Приложения (согласно пункту 18 административного регламента)

1.

2.

3.

_____________________________                "___" _______________ 20___ г.

Подпись заявителя                               Дата составления заявки

"_______" "____" _______________ 20___ г.

N вх. письма, дата регистрации заявки