Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление в брак
несовершеннолетним лицам,
достигшим возраста шестнадцати лет"

             СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _____________________________________________________________________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия__________номер_____________выдан___________________________________

_________________________________________________________________________

     (когда и кем выдан документ, удостоверяющий личность реквизиты

      доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

представителя заявителя (при получении согласия от представителя субъекта

                     персональных данных)

в    соответствии     с  п. 4  ст. 9  Федерального закона от 27 июля 2006

года  N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен на обработку (в том числе

автоматизированную)  моих персональных данных Администрацией Артемовского

городского  округа (623780, Свердловская область, г. Артемовский, площадь

Советов,  д. 3) (далее - Оператор) для целей предоставления муниципальной

услуги  по  выдаче  разрешения  на  вступление  в брак несовершеннолетним

лицам,  достигшим  возраста  шестнадцати  лет, содержащихся в заявлении и

других   документах,  а  именно:  фамилия,  имя,  отчество;  адрес  места

жительства;  дата  и  место  рождения;  данные документа, удостоверяющего

личность;  гражданство;  телефон,  иные в соответствии с Административным

регламентом  предоставления  муниципальной услуги по выдаче разрешения на

вступление    в    брак   несовершеннолетним  лицам,  достигшим  возраста

шестнадцати лет.

     Настоящее   согласие  дано  на  осуществление  Оператором  следующих

действий  с  моими  персональными  данными: любое действие (операция) или

совокупность  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление,  уничтожение  персональных  данных; а также в целях организации

проверки представленных мною сведений.

     Оператор  вправе  обрабатывать  мои  персональные данные посредством

включения    в    списки  (реестры)  и  отчетные  формы,  предусмотренные

документами, регламентирующими деятельность Операторов.

     Настоящее согласие дано мной на срок хранения документов.

     Настоящее согласие вступает в действие с момента его подписания.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое согласие в любое время

посредством  составления  соответствующего письменного документа, который

может  быть  направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с

уведомлением  о  вручении,  либо  вручен  лично представителю Оператора и

зарегистрирован в соответствии с правилами делопроизводства.

"____" ___________________ 20_____ г. ____________________ ______________

              дата                           Ф.И.О.            подпись