Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешения на вступление в брак несовершеннолетним лицам, достигшим возраста шестнадцати лет"

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление в брак
несовершеннолетним лицам,
достигшим возраста шестнадцати лет"

                                            В Администрацию Артемовского

                                            городского округа

                                            от __________________________

                                            ____________________________,

                                            проживающей (-его) по адресу:

                                            ____________________________,

                                            контактный телефон: _________

                                Заявление

      о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

      "Выдача разрешения на вступление в брак несовершеннолетним лицам,

                   достигшим возраста шестнадцати лет" 

     Прошу  выдать  мне  дубликат результата предоставления муниципальной

услуги  "Выдача разрешения на вступление в брак несовершеннолетним лицам,

достигшим возраста шестнадцати лет" с ___________________________________

_________________________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

в связи с тем, что ______________________________________________________

                                (указать причину)

"____" ___________________ 20_____ г. ____________________ ______________

              дата                           Ф.И.О.            подпись

Дубликат результата предоставления муниципальной услуги прошу ___________

_________________________________________________________________________

     ЗАРЕГИСТРИРОВАНО:

     от "_____" ____________________ 20___ г N _____

     Специалист отдела по работе с детьми и молодёжью

     Администрации Артемовского городского округа

     ___________________________ (______________________________________)