Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на вступление в брак

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление в брак
несовершеннолетним лицам,
достигшим возраста шестнадцати лет"

                                    В Администрацию Артемовского

                                    городского округа

                                    от __________________________________

                                    ____________________________________,

                                    проживающей (-его) по адресу:

                                    ____________________________________,

                                    контактный телефон: _________________

                              Заявление

     Прошу выдать мне разрешение на вступление в брак с _________________

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О.)

в связи с тем, что

_________________________________________________________________________

                       (указать причину)

Копии документов прилагаю:

1)_______________________________________________________________________

2)_______________________________________________________________________

3)_______________________________________________________________________

4)_______________________________________________________________________

5)_______________________________________________________________________

"____" ___________________ 20_____ г. ____________________ ______________

              дата                           Ф.И.О.            подпись

Родитель (законный представитель):

Ф.И.О.___________________________________________________________________

Паспорт: серия______________ номер______________ дата выдачи_____________

Кем выдан _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Код подразделения________________________________________________________

Заявление написано в моём присутствии. Согласие даю.

"____" ___________________ 20_____ г. ____________________ ______________

              дата                           Ф.И.О.            подпись

Результат предоставления муниципальной услуги прошу _____________________

     ЗАРЕГИСТРИРОВАНО:

     от "_____" ____________________ 20___ г N _____

     Специалист отдела по работе с детьми и молодёжью

     Администрации Артемовского городского округа

     ___________________________ (______________________________________)