Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 17 ноября 2022 г. N 841-п

Приложение
к Правилам
формирования списков
граждан, имеющих право
быть принятыми в члены
жилищно-строительных
кооперативов

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа,

                                   уполномоченного органа государственной

                                                    власти)

                                    от _________________________________,

                                                  (Ф.И.О.)

                                  вид документа, удостоверяющего личность

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                                  проживающего      (зарегистрированного)

                                  по адресу:_____________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                          (индекс, почтовый адрес)

                                  _______________________________________

                                                   (телефон)

                                  _______________________________________

                                         (адрес электронной почты

                                         (указывается по желанию))

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о включении в списки граждан, имеющих право

       быть принятыми в члены жилищно-строительных кооперативов

     Прошу включить меня, _______________________________________________

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

в список    граждан,   имеющих     право   быть   принятыми    в    члены

жилищно-строительных кооперативов.

     Место работы <1>: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указать наименование организации, адрес)

     Стаж работы  в   государственных    и   муниципальных   организациях

составляет _____лет, в том числе <2>:

     1)__________________________________________________________________

     2)__________________________________________________________________

         (привести выписки из трудовой книжки и(или) сведения о трудовой

           деятельности, предусмотренные статьей 66.1 Трудового кодекса

            Российской Федерации с указанием места работы, должности и

                            периода ее замещения)

     Информация о   постановке   на учет    в   качестве   нуждающегося в

улучшении жилищных условий <3>:__________________________________________

_________________________________________________________________________

 (дата и основание постановки на учет, ОМСУ, осуществивший постановку на

                                    учет)

     Фамилия, имя, отчество, дата рождения детей <4>:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от 27.07.2006 N 149-ФЗ "Об

информации,   информационных  технологиях  и  о  защите  информации"  даю

согласие  на  сбор,  обработку, проверку и распространение (определенному

кругу  лиц)  персональных  данных  в  целях  формирования списков граждан

согласно    вышеуказанным    Правилам,   размещения  списков  граждан  на

Официальном  портале  органов  государственной власти Тюменской области в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"    на   странице

Департамента        имущественных       отношений    Тюменской    области

https://dio.admtyumen.ru  и  совершения  иных  действий  по  формированию

списков граждан

_______________ ______________________________________________

   (подпись)            (расшифровка подписи (Ф.И.О.))

"___" ______________ 20__ г.

_____________________________

     <1>,    <2>  Заполняются  гражданами,  относящимися  к   категориям,

указанным  в  подпунктах  1  -  7 пункта 1 приложения N 1 к постановлению

Правительства  Тюменской  области  от 07.12.2012 N 512-п "Об установлении

перечня    категорий    граждан,  которые  могут  быть  приняты  в  члены

жилищно-строительных  кооперативов, оснований включения указанных граждан

в    списки  граждан,  имеющих  право  быть  принятыми  в  члены  такого

кооператива, и правил формирования таких списков".

     <3>  Не  заполняется  гражданами,  имеющими  трех  и  более детей, в

случае  подачи  Департаментом имущественных отношений Тюменской области в

единый  институт развития ходатайства, предусмотренного частью 6.1 статьи

11  Федерального  закона  от  24.07.2008  N 161-ФЗ "О содействии развитию

жилищного строительства".

     <4> Заполняется гражданами, имеющими трех и более детей.