Приложение 2. Запрос (заявление) о предоставлении государственной услуги

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления государственной услуги
по предоставлению выписки из единого государственного реестра объектов
культурного наследия (памятников истории и культуры)
народов Российской Федерации

Руководителю

Государственной инспекции по

охране объектов культурного

наследия Республики Хакасия

Ф.И.О.

Запрос (заявление)
о предоставлении государственной услуги

Прошу предоставить выписку из единого государственного реестра объектов

культурного  наследия  (памятников  истории  и культуры) народов Российской

Федерации

___________________________________________________________________________

(указывается наименование объекта культурного наследия, местонахождение

объекта культурного наследия адрес объекта или при его отсутствии описание

местоположения объекта)

          /--------------------------------------------------------\

Заявитель |                                                        |

          \--------------------------------------------------------/

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(организационно-правовая форма, полное и сокращенное наименование (если

имеется), ИНН, ОГРН юридического лица; фамилия, имя, отчество (если

имеется)

Почтовый адрес заявителя:

(Субъект Российской Федерации, населенный пункт)

      /-----------------------\    /---\              /---\           /---\

улица |                       | д. |   |   корп./стр. |   |  офис/кв. |   |

      \-----------------------/    \---/              \---/           \---/

                     /-------------------\       /------------------------\

Контактный телефон:  |                   |       |                        |

(включая код города) |                   | факс  |                        |

                     \-------------------/       \------------------------/

            /-------------------------------------------------------------\

Эл. почта:  |                                                             |

            \-------------------------------------------------------------/

Представитель   заявителя   (заполняется   в   случае  направления  запроса

представителем заявителя)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные (серия, N, когда и

кем выдан) представителя заявителя)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

(дата, номер (при наличии), кем выдан)

                     /-------------------\       /------------------------\

Контактный телефон:  |                   |       |                        |

(включая код города) |                   | факс  |                        |

                     \-------------------/       \------------------------/

            /-------------------------------------------------------------\

Эл. почта:  |                                                             |

            \-------------------------------------------------------------/

Прошу  предоставить результат государственной услуги (нужное отметить -

"V"):

  /--\

  |  | лично

  \--/

  /--\

  |  | направить путем отправки по почте

  \--/

  /--\

  |  | направить в личный кабинет на Едином портале

  \--/

Заявитель  дает  согласие  Государственной инспекции по охране объектов

культурного  наследия  Республики  Хакасия (юридический, фактический адрес:

655017,  Республика  Хакасия,  г.  Абакан,  ул. Пушкина, д. 28а, стр. 1) на

обработку  (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций),

совершаемых  с  использованием  средств автоматизации или без использования

таких    средств   с   персональными   данными,   включая   сбор,   запись,

систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение),

извлечение,     использование,     передачу    (предоставление,    доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение)  своих  персональных

данных:

фамилия, имя, отчество (при наличии);

адрес(а) регистрации и фактического проживания;

номер телефона (либо иной вид связи);

Вышеуказанные  персональные  данные  представляю  для обработки в целях

предоставления  государственной услуги по предоставлению выписки из единого

государственного  реестра объектов культурного наследия (памятников истории

и культуры) народов Российской Федерации.

Настоящее  согласие  действует  со  дня  его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

________________________

(подпись)

Приложение: (указать приложение).

_______________________________________    "____" _______________ 20____ г.

Подпись заявителя                            дата

(представителя заявителя)