Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к Порядку,
утвержденному Приказом
министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 26.10.2022 N 315-909/22П/од
Заявка
на включение (исключение, внесение изменений) в список врачей (фельдшеров), имеющих право выписки рецептов, в том числе сформированных в форме электронных документов, для льготного отпуска лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также специализированных проектов лечебного питания жителям Нижегородской области
Вид изменений (внесение, исключение, уточнение) |
Врач (фельдшер) |
СНИЛС врача (фельдшера) |
Должность (наименование) в соответствии с ФРМР |
Наименование медицинской организации |
|||
Фамилия |
Имя |
Отчество |
|||||
структурное подразделение <*> |
OID ТВСП в соответствии с ФРМО |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<*> В соответствии с Уставом медицинской организации.
Главный врач |
|
|
|
|
подпись |
|
ФИО |
М.П.
Исполнитель: ___________________
ФИО __________________________
номер телефона _________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.