Приложение 1. Заявление о выплате денежной компенсации на имя руководителя образовательной организации

Приложение 1
к Порядку выплаты денежной
компенсации за питание

                               Директору ________________________________

                                          (наименование образовательной

                                                 организации)

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                               проживающего(ей) по адресу:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               тел. _____________________________________

                        ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                 (Ф.И.О. родителя (законного представителя))

с _______________ отказываюсь от получения моим ребенком горячего питания

      (дата)

и прошу предоставлять денежную компенсацию за питание для моего ребенка

________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

который учится в ______ классе, имеет статус обучающегося с ограниченными

возможностями здоровья и получает образование на дому.

     Прошу перечислять денежную компенсацию на счет в банке _____________

_________________________________________________________________________

               (наименование кредитного учреждения)

N р/с ___________________________________________________________________

     С   Порядком  выплаты  денежной  компенсации  за  питание  родителям

(законным  представителям)  детей с ограниченными возможностями здоровья,

получающих образование на дому, ознакомлен.

     В  случае  изменения  оснований  для  выплаты  денежной  компенсации

обязуюсь    незамедлительно    письменно   проинформировать  руководителя

образовательной организации.

     Прилагаю  следующие  документы, подтверждающие основание для выплаты

компенсации:

     -    копия    заключения  психолого-медико-педагогической  комиссии,

подтверждающего статус "Ребенок с ограниченными возможностями здоровья"

     -   копия  или  выписка  номера  расчетного  счета,  оформленного  в

финансово-кредитном учреждении

     Несу    полную    ответственность  за  подлинность  и  достоверность

сведений, изложенных в настоящем заявлении.

     На  сбор,  передачу  и  обработку  персональных данных моего ребенка

согласен(а).

"___" ______________ 20 ___ г.

________________________                            _____________________

        Дата                                               Подпись