Приложение N 1. Заявление о включении в общественный совет

Приложение N 1
к Положению
об Общественном совете
при Министерстве по делам архивов
Пензенской области

Форма заявления

                                     ____________________________________

                                     (наименование исполнительного органа

                                            государственной власти

                                              Пензенской области)

                                     от _________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                             Заявление

о включении в общественный совет при ____________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование исполнительного органа государственной власти

                         Пензенской области)

     Я, _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

прошу включить меня в состав общественного совета при ___________________

_________________________________________________________________________

       (наименование исполнительного органа государственной власти

                          Пензенской области)

     В случае  согласования  моей  кандидатуры  подтверждаю  соответствие

требованиям,   предъявляемым   к   члену    общественного    совета   при

исполнительном  органе  государственной  власти  Пензенской   области,  и

выражаю свое согласие войти в состав общественного совета.

     К заявлению прилагаю:

     анкету кандидата в общественный совет;

     согласие на обработку персональных данных;

     решение о выдвижении кандидата в члены общественного  совета / копию

письма __________________________________________________________________

              (наименование должности руководителя организации)

содержащего предложение о  выдвижении  кандидата  в  члены  общественного

совета (последнее - при наличии).

"___" ___________ 20__ г.      ______________ / _________________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)