Приложение N 3. Акт оценки условий жизнедеятельности гражданина (стационарная форма социального обслуживания, социальное обслуживание на дому)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Признание гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании"

Форма

__________________________________________________________________

(наименование уполномоченного учреждения)

Акт
оценки условий жизнедеятельности гражданина (стационарная форма социального обслуживания, социальное обслуживание на дому)

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина

___________________________________________________________

2. Дата рождения: _______________________________________

3. Домашний адрес:

___________________________________________________________

(индекс, район, населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон)

4. По данному адресу зарегистрированы: _________________________

5. По данному адресу проживают: ______________________________

6. Условия проживания (нужное подчеркнуть)

Вид жилья: частный дом, благоустроенная квартира, полублагоустроенная квартира, коммунальная комната, квартира гостиничного типа, иное ___________________________

Этаж:	_____	Благоустройство жилого помещения:
Лифт (да, нет):	_____
Общая площадь (кв. м.):	_____	Отопление:	централизованное, газовое, печное
Жилая площадь (кв. м.):	_____
Количество комнат:	_____
Канализация (да, нет):	_____	Водоснабжение:	холодная и горячая вода, только холодная вода, нет водоснабжения
Ванна, душ, баня
Санитарно-гигиеническое состояние жилья:	хорошее, удовлетворительное, плохое, антисанитарное

7. Льготная категория, подтверждающий документ (вид, серия, номер, кем выдан):

____________________________________________________________

8. Способность к самообслуживанию (способность человека самостоятельно осуществлять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность, в том числе навыки личной гигиены):

____________________________________________________________

(в какой степени сохранена; частично затруднена; отсутствует)

9. Физическое здоровье:

____________________________________________________________

(состояние слуха, зрения, наличие травмы, ампутации, болезни, иное)

10. Степень способности к передвижению (нужное подчеркнуть): передвигается за пределы жилья;

передвигается в пределах жилья; передвигается с помощью посторонних лиц;

передвигается с помощью технических средств реабилитации (далее - TCP); не передвигается самостоятельно.

11. Обеспеченность TCP:

обеспеченность:

____________________________________________________________

(имеется в наличии (вид TCP), отсутствует)

потребность:

____________________________________________________________

(указать TCP)

12. Медицинское обслуживание:

____________________________________________________________

(наименование медицинской организации, телефон, номер участка)

13. Установлено опекунство:

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) опекуна, его домашний адрес, телефон, виды помощи и периодичность их предоставления)

14. Величина среднедушевого дохода:

____________________________________________________________

Вид и размер пенсии:

____________________________________________________________

(по старости, социальная, по инвалидности)

15. Семейный статус:

____________________________________________________________

(одинокий, одиноко проживающий, одинокая супружеская пара, одиноко проживающая супружеская пара, проживает в семье близких родственников, проживает в семье родственников, иное)

16. Сведения о родственниках (родители, супруг (супруга), сын (дочь), усыновитель, усыновленный, родной брат (сестра), дедушка (бабушка), внук (внучка)):

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), год рождения	Место работы (учебы), должность	Адрес места проживания (пребывания), телефон	Наличие (отсутствие) ухода и помощи

17. В каких социальных услугах, мероприятиях по социальному сопровождению нуждается:

____________________________________________________________

(в соответствии с Перечнем социальных услуг, утвержденным Законом Томской области от 8 октября 2014 года N 127-ОЗ "Об организации социального обслуживания граждан в Томской области")

18. Дополнительные сведения о гражданине: _____________________________

19. Обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности

гражданина в соответствии с частью первой статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации":

________________________________________

20. Результат проведенной оценки условий жизнедеятельности гражданина (нужное отметить V):

		нуждается в предоставлении социальных услуг на дому
		нуждается в стационарном социальном обслуживании
		не нуждается в социальном обслуживании

Акт составлен:

__________________________________________	____________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность специалиста)	(подпись)
__________________________________________	____________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность специалиста)	(подпись)
__________________________________________	____________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность специалиста)	(подпись)

Информация, содержащаяся в акте оценки условий жизнедеятельности гражданина, будет использована поставщиком социальных услуг только с целью предоставления социальных услуг.

__________________________________________	____________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность специалиста)	(подпись)

_________________________________

(число, месяц, год)