Приложение N 4. Акт оценки условий жизнедеятельности гражданина (полустационарная форма социального обслуживания)

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Признание гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании"

Форма

_________________________________________________________

(наименование уполномоченного учреждения)

Акт
оценки условий жизнедеятельности гражданина (полустационарная форма социального обслуживания)

1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина

_____________________________________________________________

2. Дата рождения:

__________________________________________________

3. Домашний адрес:

__________________________________________________

(индекс, район, населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон)

4. Льготная категория, подтверждающий документ (вид, серия, номер, кем выдан):

______________________________________________________________

5. Способность к самообслуживанию (способность человека самостоятельно осуществлять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность, в том числе навыки личной гигиены):

______________________________________________________________

(в какой степени сохранена; частично затруднена; отсутствует)

6. Физическое здоровье:

_________________________________________________

(состояние слуха, зрения, наличие травмы, ампутации, болезни, иное)

7. Степень способности к передвижению (нужное подчеркнуть): передвигается за пределы жилья;

передвигается в пределах жилья; передвигается с помощью посторонних лиц;

передвигается с помощью технических средств реабилитации (далее - TCP); не передвигается самостоятельно.

8. Обеспеченность TCP:

обеспеченность:

___________________________________________________________

(имеется в наличии (вид TCP), отсутствует)

потребность:

___________________________________________________________

(указать вид TCP)

9. Медицинское обслуживание:

___________________________________________________________

(наименование медицинской организации, телефон, номер участка)

10. Установлено опекунство:

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) опекуна, его домашний адрес, телефон, виды помощи и периодичность их предоставления)

11. Величина среднедушевого дохода:

____________________________________________________________

Вид и размер пенсии:

____________________________________________________________

(по старости, социальная, по инвалидности)

12. Сведения о родственниках (родители, супруг (супруга), сын (дочь), усыновитель, усыновленный, родной брат (сестра), дедушка (бабушка), внук (внучка)):

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), год рождения	Место работы (учебы), должность	Адрес места проживания (пребывания), телефон	Наличие (отсутствие) ухода и помощи

13. В каких социальных услугах, нуждается:

______________________________________________________________

(в соответствии с Перечнем социальных услуг, утвержденным Законом Томской области от 8 октября 2014 года N 127-ОЗ "Об организации социального обслуживания граждан в Томской области")

14. Дополнительные сведения о гражданине: ____________________________________

15. Обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина в соответствии с частью первой статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации":

______________________________________________________________________

16. Результат проведенной оценки условий жизнедеятельности гражданина (нужное отметить V):

		нуждается в полустационарном социальном обслуживании
		не нуждается в полустационарном социальном обслуживании

Акт составлен:

__________________________________________	____________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность специалиста)	(подпись)
__________________________________________	____________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность специалиста)	(подпись)
__________________________________________	____________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность специалиста)	(подпись)

Информация, содержащаяся в акте оценки условий жизнедеятельности гражданина, будет использована поставщиком социальных услуг только с целью предоставления социальных услуг.

__________________________________________	____________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность специалиста)	(подпись)

_________________________________

(число, месяц, год)