Приложение N 3. Заявка на участие в отборе для предоставления за счет средств областного бюджета субсидии на возмещение части затрат в связи с производством (реализацией товаров), выполнением работ, оказанием услуг при обеспечении инфраструктурой производственных объектов обрабатывающих производств Омской области

Приложение N 3
к приказу Министерства
промышленности и научно-технического
развития Омской области
от 21 ноября 2022 г. N 9

                                ЗАЯВКА

   на участие в 20__ году в отборе для предоставления за счет средств

     областного бюджета субсидии на возмещение части затрат в связи

   с производством (реализацией товаров), выполнением работ, оказанием

     услуг при обеспечении инфраструктурой производственных объектов

                 обрабатывающих производств Омской области

	______________________________________________________________________ (наименование потенциального получателя субсидии)
	просит предоставить субсидию в соответствии с Порядком предоставления за счет средств областного бюджета субсидий на возмещение части затрат в связи с производством (реализацией товаров), выполнением работ, оказанием услуг при обеспечении инфраструктурой производственных объектов обрабатывающих производств Омской области, утвержденным постановлением Правительства Омской области от 11 июля 2018 года N 200-п (далее - Порядок предоставления субсидий), на возмещение части затрат на:
				приобретение машин и оборудования, предназначенных для обеспечения функционирования инфраструктуры производственных объектов, включенных в проектную документацию на строительство (реконструкцию) и (или) техническое перевооружение (технологическую модернизацию) производственных объектов и (или) инфраструктуры производственных объектов
1.
				оплату технологического присоединения производственных объектов к электрическим сетям, и (или) к централизованным системам водоснабжения и (или) водоотведения, и (или) к сетям газораспределения, и (или) к системам теплоснабжения;
				проведение монтажных (строительно-монтажных) работ, предназначенных для обеспечения функционирования инфраструктуры производственных объектов, включенных в проектную документацию на строительство (реконструкцию) и (или) техническое перевооружение (технологическую модернизацию) производственных объектов и (или) инфраструктуры производственных объектов
2.	Объем затрат, заявленных к возмещению: ________________ рублей _____ копеек (расчет прилагается)
3.	ИНН _________________________________________________________________
4.	КПП _________________________________________________________________
5.	Банковские реквизиты для перечисления субсидии: Наименование Банка ____________________________________________________ Расчетный счет ________________________________________________________ ИНН _________________________________________________________________ БИК __________________________________________________________________
6.	Юридический адрес _____________________________________________________
7.	Почтовый адрес для переписки ___________________________________________
8.	Контактные данные исполнителя, ответственного за подготовку заявки: ФИО __________________________________________________________________ телефон ______________________________________________________________ адрес электронной почты ________________________________________________
9.	Перечень прилагаемых к заявке документов с указанием количества листов: 1. 2. ...

     С условиями Порядка предоставления субсидий ознакомлен и согласен.

     Настоящим    даю    согласие    на    публикацию    (размещение)   в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о

_________________________________________________________________________

               (наименование потенциального получателя субсидии)

как  участнике  отбора  для  предоставления  за  счет  средств областного

бюджета  субсидии  на  возмещение  части  затрат  в связи с производством

(реализацией    товаров),    выполнением    работ,  оказанием  услуг  при

обеспечении   инфраструктурой  производственных  объектов  обрабатывающих

производств  Омской  области,  о  подаваемой  заявке  и  иной информации,

связанной с отбором.

     Подтверждаю соответствие____________________________________________

                        (наименование потенциального получателя субсидии)

критериям отбора, указанным в пункте 8 Порядка предоставления субсидий.

     Достоверность   информации,   представленной   в  настоящей  заявке,

гарантирую.

Руководитель организации    ____________   ______________________________

                              (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П.

"__"__________20 ____ г.

Приложение
к заявке на участие в отборе
для предоставления за счет средств
областного бюджета субсидии
на возмещение части затрат в связи
с производством (реализацией товаров),
выполнением работ, оказанием услуг
при обеспечении инфраструктурой
производственных объектов
обрабатывающих производств
Омской области

                                 Расчет

     объемов затрат, заявленных хозяйствующим субъектом к возмещению

       в 20____ году в рамках участия в отборе для предоставления

  за счет средств областного бюджета субсидий на возмещение части затрат

     в связи с производством (реализацией товаров), выполнением работ,

     оказанием услуг при обеспечении инфраструктурой производственных

           объектов обрабатывающих производств Омской области*

   ___________________________________________________________________

             (наименование потенциального получателя субсидии)

N п/п	Цель предоставления субсидии (в соответствии с пунктом 3 Порядка предоставления субсидий)	Реквизиты договора (N, дата), на основании которого понесены затраты	Реквизиты документов (наименование, дата, номер), предоставляемых для подтверждения приобретения машин и оборудования/выполнения работ/услуг	Сумма по документам, предоставляемым для подтверждения приобретения машин и оборудования/выполнения работ/услуг (без НДС)	Реквизиты документов (наименование, дата, номер), предоставляемых для подтверждения оплаты машин и оборудования/выполнения работ/услуг	Сумма платежа за машины и оборудование выполненные работ/услуг (без НДС), руб**	Сумма фактически понесенных и документально подтвержденных затрат по договору, рублей	Доля затрат одного хозяйствующего субъекта (в соответствии с пунктом 21 Порядка предоставления субсидий)	Объем затрат, заявленных хозяйствующим субъектом к возмещению, рублей (в соответствии с пунктом 21 Порядка предоставления субсидий)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Итого:		х	х		х

     *    В   целях  наиболее  полного  отражения  хронологии  исполнения

обязательств   по  договорам,  на  основании  которых  понесены  затраты,

допускается представление дополнительной информации.

     **    При  расчетах  в  иностранной  валюте  сумма  определяется  по

официальному    курсу    Центрального    банка   Российской  Федерации  в

соответствии с условиями договора

Руководитель        ____________   ____________________________

     М.П.            (подпись)       (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер   ____________   ____________________________

                     (подпись)       (расшифровка подписи)