Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги

Согласие
на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий _____________________________________________________________

паспорт: серия _________, номер ____________, выдан _____________________

_________________________________________________________________________

     Согласен(на)  на  обработку  моих  персональных  данных, в том числе

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание,  блокирование,  уничтожение персональных данных, имеющихся

в  распоряжении  Департамента  социальной  защиты  населения Владимирской

области    и  государственного  казенного  учреждения  социальной  защиты

населения    Владимирской    области,  с  целью  предоставления  мне  мер

социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством.

     Перечень персональных данных для обработки и передачи:

     - фамилия, имя, отчество;

     - дата рождения;

     - данные документа, удостоверяющего личность;

     - данные документа, удостоверяющего право на льготы;

     - страховой номер индивидуального лицевого счета;

     - адрес места жительства (места пребывания);

     - дата назначения пенсии, ЕДВ и иных социальных выплат;

     -  срок,  на  который  установлена  пенсия,  ЕДВ  и  иные социальные

выплаты;

     -  группа  инвалидности,  степень ограничения способности к трудовой

деятельности;

     - иные данные, необходимые для оказания мер социальной поддержки.

     Согласие  на  обработку  и  передачу персональных данных действует в

течение  всего  периода  получения мер социальной поддержки либо до моего

письменного отзыва данного согласия.

     "___" ______________ 20____ г.