Приложение N 5. Заявление об отказе от ранее выданного государственного жилищного сертификата, подтверждающего право гражданина на социальную выплату на приобретение жилых помещений, предоставляемую жителям г. Херсона и части Херсонской области, вынужденно покинувшим место постоянного проживания и прибывшим в экстренном массовом порядке на территорию Чувашской Республики на постоянное место жительства

Приложение N 5
к Порядку предоставления жителям
г. Херсона и части Херсонской области,
вынужденно покинувшим место
постоянного проживания и прибывшим
в экстренном массовом порядке
на территорию Чувашской Республики
на постоянное место жительства,
социальных выплат
на приобретение жилых помещений

                                      Министру строительства, архитектуры

                                        жилищно-коммунального хозяйства

                                             Чувашской Республики

                                     ____________________________________

                                                 (фамилия, инициалы)

                                     ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                     ___________________________________,

                                             при наличии) гражданина)

                                     ___________________________________,

                                     ____________________________________

                                       (контактные телефоны, электронная

                                                     почта)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  об отказе от ранее выданного государственного жилищного сертификата,

 подтверждающего право гражданина на социальную выплату на приобретение

 жилых помещений, предоставляемую жителям г. Херсона и части Херсонской

 области, вынужденно покинувшим место постоянного проживания и прибывшим

      в экстренном массовом порядке на территорию Чувашской Республики

                       на постоянное место жительства

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________,

         (последнее - при наличии) полностью, дата рождения)

________________________________________________________________________,

   (серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

отказываюсь  от ранее выданного государственного жилищного сертификата от

___ ___ ______________ N ____ (далее - сертификат), подтверждающего право

гражданина   на    социальную    выплату на приобретение жилых помещений,

предоставляемую жителям г. Херсона и части Херсонской области, вынужденно

покинувшим место постоянного проживания и прибывшим в экстренном массовом

порядке на территорию ___________________________________________________

                        (наименование субъекта Российской Федерации)

на постоянное   место  жительства, в связи с принятием решения о выборе в

качестве постоянного места жительства Чувашской Республики.

     Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

_________________________________________________ ______________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)        (подпись)

_________________________________________________ ______________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)        (подпись)

_________________________________________________ ______________________.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)        (подпись)

____________________ __________________________ ___ ____________ 20___ г.

       (подпись)           (инициалы, фамилия)