Приложение N 1. Заявление на предоставление единовременной выплаты на обзаведение имуществом, предоставляемой жителям г. Херсона и части Херсонской области, вынужденно покинувшим место постоянного проживания и прибывшим в экстренном массовом порядке на территорию Чувашской Республики на постоянное место жительства

Приложение N 1
к Порядку предоставления жителям
г. Херсона и части Херсонской
области, вынужденно покинувшим
место постоянного проживания
и прибывшим в экстренном массовом
порядке на территорию Чувашской
Республики на постоянное место
жительства, единовременных
выплат на обзаведение имуществом

                                    Министру строительства, архитектуры и

                                    жилищно-коммунального хозяйства

                                    Чувашской Республики

                                    _____________________________________

                                          (фамилия, инициалы)

                                    ____________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                    ____________________________________,

                                         при наличии) гражданина)

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                        (адрес регистрации по месту

                                                жительства)

                                    _____________________________________

                                       (контактные телефоны, электронная

                                                  почта)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

  на предоставление единовременной выплаты на обзаведение имуществом,

     предоставляемой жителям г. Херсона и части Херсонской области,

      вынужденно покинувшим место постоянного проживания и прибывшим

     в экстренном массовом порядке на территорию Чувашской Республики

                   на постоянное место жительства

     Прошу предоставить мне, ____________________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________,

        (последнее - при наличии) полностью, дата рождения)

________________________________________________________________________,

   (серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

единовременную выплату на обзаведение имуществом, предоставляемую жителям

г. Херсона    и     части Херсонской области, вынужденно покинувшим место

постоянного   проживания     и прибывшим в экстренном массовом порядке на

территорию Чувашской Республики на постоянное место жительства.

     При предоставлении единовременной выплаты на обзаведение  имуществом

прошу учесть членов моей семьи (при наличии):

N пп	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Реквизиты свидетельства о браке (серия, номер, кем и когда выдано) (при наличии)	Контакты (телефоны, электронная почта)

     Я   и    члены моей семьи проживали на территории г. Херсона  (части

Херсонской области) до 13 октября 2022 г. по адресу: ____________________

_________________________________________________________________________

                  (адрес места проживания)

________________________________________________________________________,

являемся  гражданами, вынужденно покинувшими место постоянного проживания

на   территории г. Херсона   и    части Херсонской области и прибывшими в

экстренном    массовом      порядке на территорию Чувашской Республики на

постоянное место жительства.

     К заявлению прилагаю следующие документы

N пп	Наименование документа	Реквизиты документа (номер документа, кем и когда выдан)	Копия или оригинал	Количество листов

     Банковские реквизиты для перечисления единовременной выплаты:

_________________________________________________________________________

          (N счета, наименование кредитной организации)

     Я, действующий(ая) за себя и своих несовершеннолетних детей:

________________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

в  целях  предоставления    мне     единовременной выплаты на обзаведение

имуществом  даю  свое  согласие Министерству строительства, архитектуры и

жилищно-коммунального  хозяйства  Чувашской  Республики в соответствии со

статьей    9    Федерального    закона    "О    персональных  данных"  на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  моих  персональных  данных,  а  именно на совершение действий,

предусмотренных  пунктом  3  статьи 3 Федерального закона "О персональных

данных",    со    сведениями,    представленными    мной  в  Министерство

строительства,  архитектуры  и  жилищно-коммунального хозяйства Чувашской

Республики.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  несу  ответственность  за  достоверность сведений, содержащихся в

представленных мною заявлении и документах.

     Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

_________________________________________________ ______________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)        (подпись)

_________________________________________________ ______________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)        (подпись)

_________________________________________________ ______________________.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)        (подпись)

____________________ __________________________ ___ ____________ 20___ г.

       (подпись)           (инициалы, фамилия)

     Прошу   уведомить     меня      о принятии решения о  предоставлении

единовременной выплаты на обзаведение имуществом следующим способом _____

________________________________________________________________________.

(указать номер телефона, или адрес электронной почты, или почтовый адрес)

     При    принятии    решения об отказе в предоставлении единовременной

выплаты на   обзаведение     имуществом    уведомление в письменной форме

направить по адресу: ____________________________________________________

                    (указать адрес электронной почты или почтовый адрес)

________________________________________________________________________.

_________________________________________________________________________

                               РАСПИСКА

       в получении заявления на предоставление единовременной выплаты

   на обзаведение имуществом, предоставляемой жителям г. Херсона и части

         Херсонской области, вынужденно покинувшим место постоянного

     проживания и прибывшим в экстренном массовом порядке на территорию

          Чувашской Республики на постоянное место жительства

     Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина:

_________________________________________________________________________

      Перечень документов:

N пп	Наименование документа	Реквизиты документа (номер документа, кем и когда выдан)	Копия или оригинал	Количество листов

     Количество документов _________ единиц на __________ листах.

     Заявление и документы принял:

_______________________________________ ________ ________________________

(должность лица, принявшего документы) (подпись)     (инициалы, фамилия)

___ _____________ 20__ г.