Приложение N 1. Заявление на предоставление государственного жилищного сертификата, подтверждающего право гражданина на социальную выплату на приобретение жилых помещений, предоставляемую жителям г. Херсона и части Херсонской области, вынужденно покинувшим место постоянного проживания и прибывшим в экстренном массовом порядке на территорию Чувашской Республики на постоянное место жительства

Приложение N 1
к Порядку предоставления жителям
г. Херсона и части Херсонской
области, вынужденно покинувшим
место постоянного проживания и
прибывшим в экстренном массовом
порядке на территорию Чувашской
Республики на постоянное место
жительства, социальных выплат
на приобретение жилых помещений

                                    Министру строительства, архитектуры и

                                    жилищно-коммунального хозяйства

                                    Чувашской Республики

                                    _____________________________________

                                          (фамилия, инициалы)

                                    ____________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                    ____________________________________,

                                         при наличии) гражданина)

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                        (адрес регистрации по месту

                                                жительства)

                                    _____________________________________

                                       (контактные телефоны, электронная

                                                  почта)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

на предоставление государственного жилищного сертификата, подтверждающего

 право гражданина на социальную выплату на приобретение жилых помещений,

предоставляемую жителям г. Херсона и части Херсонской области, вынужденно

покинувшим место постоянного проживания и прибывшим в экстренном массовом

порядке на территорию Чувашской Республики на постоянное место жительства

     Прошу предоставить мне, ____________________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________,

        (последнее - при наличии) полностью, дата рождения)

________________________________________________________________________,

   (серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

государственный жилищный  сертификат (далее - сертификат), подтверждающий

право гражданина на социальную  выплату  на приобретение жилых помещений,

предоставляемую жителям г. Херсона и части Херсонской области, вынужденно

покинувшим место постоянного проживания и прибывшим в экстренном массовом

порядке на   территорию    Чувашской     Республики   на постоянное место

жительства.

     При оформлении   сертификата     прошу учесть членов моей семьи (при

наличии):

N пп	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Реквизиты свидетельства о браке (серия, номер, кем и когда выдано) (при наличии)	Контакты (телефоны, электронная почта)

     Я  и члены моей семьи проживали на    территории г. Херсона   (части

Херсонской области) до 13 октября 2022 г. по адресу: ____________________

_________________________________________________________________________

                     (адрес места проживания)

________________________________________________________________________,

являемся гражданами,  вынужденно покинувшими место постоянного проживания

на территории    г. Херсона    и  части Херсонской области и прибывшими в

экстренном массовом   порядке     на   территорию Чувашской Республики на

постоянное место жительства.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N пп	Наименование документа	Реквизиты документа (номер документа, кем и когда выдан)	Копия или оригинал	Количество листов

     Подтверждаю,  что  с  условиями  предоставления жителям г. Херсона и

части    Херсонской  области,  вынужденно  покинувшим  место  постоянного

проживания  и  прибывшим  в  экстренном  массовом  порядке  на территорию

Чувашской  Республики  на  постоянное место жительства, социальных выплат

на приобретение жилых помещений ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

     Я, действующий(ая) за себя и своих несовершеннолетних детей:

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

в   целях  предоставления    мне     сертификата,  подтверждающего  право

гражданина   на  социальную  выплату  на  приобретение  жилых  помещений,

предоставляемую    жителям    г. Херсона   и  части  Херсонской  области,

вынужденно    покинувшим  место  постоянного  проживания  и  прибывшим  в

экстренном   массовом  порядке  на  территорию  Чувашской  Республики  на

постоянное    место    жительства,    даю    свое  согласие  Министерству

строительства,  архитектуры  и  жилищно-коммунального хозяйства Чувашской

Республики    в    соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  "О

персональных  данных"  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных данных, а именно на

совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи 3 Федерального

закона  "О  персональных  данных",  со сведениями, представленными мной в

Министерство    строительства,    архитектуры    и  жилищно-коммунального

хозяйства Чувашской Республики.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  несу  ответственность  за  достоверность сведений, содержащихся в

представленных мною заявлении и документах.

     Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

_________________________________________________ ______________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)        (подпись)

_________________________________________________ ______________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)        (подпись)

_________________________________________________ ______________________.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)        (подпись)

____________________ __________________________ ___ ____________ 20___ г.

       (подпись)           (инициалы, фамилия)

     Прошу уведомить меня о принятии решения о предоставлении сертификата

следующим способом ______________________________________________________

                          (указать номер телефона,

________________________________________________________________________.

        или адрес электронной почты, или почтовый адрес)

     Прошу выдать сертификат:

/\ в    многофункциональном центре    предоставления    государственных и

\/ муниципальных услуг по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________;

/\ в Министерстве строительства, архитектуры    и   жилищно-коммунального

\/ хозяйства Чувашской Республики.

     При принятии решения об отказе в предоставлении сертификата    прошу

уведомление в письменной форме направить по адресу: _____________________

                                               (указать адрес электронной

________________________________________________________________________.

                        почты или почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

                                  РАСПИСКА

    в получении заявления на предоставление государственного жилищного

   сертификата, подтверждающего право гражданина на социальную выплату на

приобретение жилых помещений, предоставляемую жителям г. Херсона и части

 Херсонской области, вынужденно покинувшим место постоянного проживания и

     прибывшим в экстренном массовом порядке на территорию Чувашской

             Республики на постоянное место жительства

      Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина:

_________________________________________________________________________

    Перечень документов:

N пп	Наименование документа	Реквизиты документа (номер документа, кем и когда выдан)	Копия или оригинал	Количество листов

     Количество документов _________ единиц на __________ листах.

     Заявление и документы принял:

_______________________________________ ________ ________________________

(должность лица, принявшего документы) (подпись)    (инициалы, фамилия)

___ _____________ 20__ г.