Приложение N 1. Заявление о признании помещения жилым помещением или жилого помещения непригодным для проживания и (или) многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание помещения жилым
помещением, жилого помещения
непригодным для проживания и
многоквартирного дома аварийным и
подлежащим сносу или реконструкции
на территории города Губкинского"

                                   Председателю межведомственной комиссии

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   почтовый адрес _______________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон: _____________________________

                               Заявление

      о признании помещения жилым помещением или жилого помещения

   непригодным для проживания и (или) многоквартирного дома аварийным

                  и подлежащим сносу или реконструкции

     Прошу   провести  оценку  соответствия  жилого  помещения  (нежилого

помещения,  многоквартирного  дома,  садового  дома, жилого дома) (нужное

подчеркнуть),        расположенного              по               адресу:

_____________________________________________________________, и признать

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указанное нежилое помещение жилым, указанное жилое помещение

   непригодным (пригодным) для проживания, указанный многоквартирный

 дом аварийным и подлежащим сносу (аварийным и подлежащим реконструкции)

Необходимые документы прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3 .______________________________________________________________________

4 .______________________________________________________________________

Способ уведомления (в случае необходимости):

 /-\

 \-/  по телефону _______________________

                     (указать номер)

 /-\

 \-/  по электронной почте ____________________

                             (указать адрес)

Ответ прошу:

 /-\

 \-/  направить почтовым отправлением по адресу

      ___________________________________________________________________

                                 (указать адрес)

 /-\

 \-/  выдать при личном обращении

Заявитель _______________   _________________________

             (подпись)        (расшифровка подписи)

Дата обращения ___ ______________ 20___ г.

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю.

Подпись уполномоченного лица ___________/___________________/

                                                 ФИО

____ _______________ вх. N ____