Приложение N 1

Приложение N 1
к Постановлению
Администрации города Екатеринбурга
от 21.11.2022 N 3540

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                  Департамент

                                  социальной и молодежной политики

                                  Администрации города Екатеринбурга

                                  от ___________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество полностью)*

                                  проживающего (ей): ____________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________,

                                            (адрес регистрации)*

                                  _______________________________________

                                          (контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о предоставлении муниципальной услуги

     Прошу  предоставить  мне ежемесячную денежную выплату в соответствии

с  Решением  Екатеринбургской  городской  Думы  от  13.10.1998 N 47/2 "Об

утверждении  Положения "О присвоении почетного звания "Почетный гражданин

города Екатеринбурга".

     Выплату прошу производить:*

     /--\

     |  | через кредитную организацию ___________________________________

     \--/ ______________________________________________________________;

                 (указать наименование организации и номер счета)

     /--\

     |  | через иную организацию _______________________________________.

     \--/

     Прошу информировать меня о ходе предоставления услуги:

     /--\

     |  | по электронной почте _________________________________________;

     \--/

     /--\

     |  | по телефону _________________________________________________;

     \--/

     /--\

     |  | по почте ____________________________________________________.

     \--/

                                                        _________________

                                                            (подпись)*

                                                        _________________

                                                             (дата)*

-----------------------------

     *Обязательные для заполнения поля.