Приложение 2. Заявление о предоставлениии компенсации

Приложение 2

к Порядку предоставления частичной денежной компенсации

расходов на строительство внутреннего газопровода,

приобретение, установку и поверку внутриквартирного

газового оборудования нанимателям жилых

помещений муниципального жилищного фонда

городского округа Шаховская

                                        Главе городского округа Шаховская

                                        от гражданина (ки) ______________

                                        _________________________________

                                        Зарегистрированного (ой) по месту

                                        жительства: _____________________

                                        _________________________________

                                        Тел. ____________________________

                               Заявление

     Прошу    предоставить  частично  денежную  компенсацию  расходов  на

строительство  внутреннего газопровода, приобретение, установку (поверку)

газового оборудования, а именно: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     .в связи с _______________________________________ (указать причину:

строительство   внутреннего   газопровода;  ремонт  (замена)  внутреннего

газопровода,  замена  газового оборудования и т.д.) в муниципальном жилом

помещении по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________:

     К заявлению прилагаю документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

Банковские реквизиты для перечисления компенсации:

_________________________________________________________________________

Дата                                               Подпись