Приложение N 4. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты (ежемесячной денежной выплаты)

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Социальная поддержка детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
и лиц из их числа"

                   Отдел опеки и попечительства

       администрации муниципального района "Тарусский район"

                            Заявление

          о предоставлении единовременной денежной выплаты

                   (ежемесячной денежной выплаты)

Я, ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая (щий) по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (почтовый адрес заявителя)

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу  предоставить мне единовременную денежную выплату (ежемесячную

денежную выплату) в связи с (указать предмет обращения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     в  соответствии  с  Законом Калужской области от 31.03.2008 N 420-ОЗ

"О    дополнительных   мерах  социальной  поддержки  детей-сирот,  детей,

оставшихся  без  попечения  родителей,  лиц из числа детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей, иных категорий лиц и усыновителей".

     Для  предоставления  единовременной  денежной  выплаты  (ежемесячной

денежной выплаты) прилагаю следующие документы:

П/п	Наименование документа

Прошу перечислить причитающиеся мне средства на л/с

_________________________________________________________________________

     (номер    отделения  банка  (филиала  отделения)  и  номер  счета  в

кредитной организации)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

"___" ________ 20__ года               ______________ (подпись заявителя)

               Согласие на обработку персональных данных

Я _______________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

Паспорт ________________ выдан __________________________________________

номер паспорта дата выдачи выдавший орган

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" в целях получения разрешения на

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     даю  согласие  на  автоматизированную  и  без  использования средств

автоматизации       обработку    органом    опеки    и    попечительства,

многофункциональными    центрами    предоставления    государственных   и

муниципальных    услуг,    с   которыми  у  них  заключены  соглашения  о

взаимодействии,    следующих  моих  персональных  данных:  фамилия,  имя,

отчество,  год,  месяц,  дата  рождения, адрес, номер паспорта и дата его

выдачи (иные персональные данные).

     Согласие  даю  на  осуществление  органом  опеки  и  попечительства,

многофункциональными    центрами    предоставления    государственных   и

муниципальных    услуг,    с   которыми  у  них  заключены  соглашения  о

взаимодействии,  сбора,  систематизации,  накопления, хранения, уточнения

(обновления,   изменения),  использования,  обезличивания,  блокирования,

уничтожения  моих  персональных  данных,  распространения  (в  том  числе

передачи) их для рассмотрения заявления.

     Согласие    на  обработку  моих  персональных  данных  действует  до

совершеннолетия ребенка (или иной срок).

     Согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  может быть мной

отозвано письменным заявлением, поданным в ОМСУ.

_________________ /_____________________/ "___" ____________ 20__ г.

подпись заявителя         фамилия                    дата