Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства

Приложение N 1
к Административному регламенту

                        Главе Унинского муниципального округа

                        _________________________________________________

                        от ______________________________________________

                        ________________________________________________,

                        проживающего(ей) по адресу:

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        Тел.: ___________________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить земельный участок в собственность  бесплатно  для

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (индивидуального жилищного строительства, ведения личного

_________________________________________________________________________

        подсобного хозяйства (приусадебный земельный участок) (нужное

                                указать))

     Я,  _______________________________________________________________,

даю согласие  на  обработку  своих  персональных  данных,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных  данных,  в  целях  и  объеме,   необходимых для

предоставления муниципальной услуги, в соответствии с Федеральным законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящим   уведомляю,   что   совместно   со   мной   по    адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

               (указать   адрес    места    жительства)

проживают мои дети ______________________________________________________

                               (указать фамилии и имена детей)

Дата и время представления заявления: ___________________________________

                                              (подпись заявителя)

Способ получения результата муниципальной услуги: _______________________

                                                          (лично)

Должность, фамилия, инициалы и подпись лица, принявшего заявление.

_________________________________________________________________________

Зарегистрировано под номером ____________________________________________

_________________________________________________________________________

         (подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество заявителя)