Приложение N 2. Заявление о предоставлении физическим лицам (их законным представителям) сведений из реестра муниципального имущества муниципального образования

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                    Главе Унинского муниципального округа

                                    _____________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,_____________________________________, паспорт _______________________,

    фамилия, имя, отчество заявителя             серия и номер паспорта

   (его уполномоченного представителя)

выдан ____________________________________________________________, адрес

         наименование органа, выдавшего паспорт дата выдачи

_______________________________________________________________, действуя

            адрес проживания (пребывания) заявителя

от имени ___________________________________________________ на основании

                    фамилия, имя, отчество заявителя

               (в случае если его интересы представляет

                      уполномоченный представитель)

_________________________________________________________________________

наименование  и   реквизиты    документа, подтверждающего      полномочия

представителя прошу выдать выписку из реестра муниципального имущества

на _____________________________________________________________________,

               (наименование объекта недвижимости)

расположенный по адресу:

(адрес места нахождения объекта недвижимости)

К настоящему заявлению прилагаю (*):

N п/п	Реквизиты документа	Подлинник	Копия

Контактный телефон _____________________, факс __________________,

адрес электронной почты _________________________________________

Информацию прошу (нужное отметить):

	Выдать лично _____________________________________________________________
	(фамилия, имя, отчество, телефон заявителя)
	Направить по почте ________________________________________________________
	(адрес)
	Направить по электронной почте _____________________________________________
			(адрес электронной почты)
	Выдать представителю______________________________________________________
		(фамилия, имя, отчество, телефон представителя)
	Направить по почте представителю ___________________________________________
				(адрес)
	Направить по электронной почте представителю ___________________________________
				(адрес электронной почты)

___________________ _____________________________________________________

      (подпись)                      (Ф.И.О. полностью )

Дата "____" ____________________ ____ г.

------------------------------

(*) Заполняется, если от имени физического лица действует представитель

------------------------------