Приложение 1. Заявление на получение разрешения на осуществления земляных работ

Приложение 1
к Административному регламенту

Администрация ________________

Заявление
на получение разрешения на осуществления земляных работ

"___" ____________ 20__ г.

Заказчик (юридическое лицо)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес:

____________________________________________________________________

тел. ________________________________________________________________

ИНН _____________________________________

расчетный счет ____________________________

БИК _____________________________________

корр. счет ________________________________

Банк

____________________________________________________________________

М.П.

Заказчик (физическое лицо)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

место рождения ______________________________________________________,

дата рождения "__" ______ 20__ г.

домашний адрес _____________________________________________________,

тел. _________________________________________________________________

Паспорт: серия __________ N ______________,

дата выдачи _____________________________

кем выдан ___________________________________________________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия __________________

N ________, дата выдачи ________, кем выдано ____________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________

Объект и его назначение

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать улицы, на которых будут производиться работы)

Район ____________________________________________________________________

Проект N _______________ разработан __________________________________

____________________________________________________________________

Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта и других

видов работ: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Вид работ ___________________________________________________________

(новая прокладка, реконструкция, демонтаж,

____________________________________________________________________

(некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:

асфальт (тротуарная плитка) ________________ кв. м; газон __________ кв. м;

грунт _____________________ кв. м; бордюр (поребрик) __________________ шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "____" ____________ 20__ г.

по "____" ____________ 20__ г.

Гарантийные обязательства заказчика

Договор с подрядной организацией имеется. Объект обеспечен

проектно-сметной документацией, финансированием и материалами. Гарантирую

восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения

работ. В случае прекращения работ (консервации) по вине заказчика или

несоблюдения подрядной организацией сроков проведения работ заказчик несет

ответственность за состояние благоустройства на объекте и прилегающей к

нему территории. Об административной ответственности предупрежден.

"___" _______ 20__ г. ____________________________________________________________________

(подпись руководителя заказчика, Ф.И.О.)

М.П.

Подрядчик (юридическое лицо) ___________________________________________________________________

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

тел. ______________________________________

Лицензия N ______ от ____________ действительна до ____________________

ИНН _______________________

расч. счет ____________________________________

Банк ____________________________________________________________________

БИК _______________________ корр. счет _______________________________

М.П.

Подрядчик (физическое лицо) _________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

место рождения _____________________________________________________,

дата рождения "____" _______ 19__ г.

домашний адрес _____________________________________________________,

тел. ____________________________

Паспорт: серия __________ N ______________,

дата выдачи _____________________________

кем выдан _________________________________________________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия __________________

N ________, дата выдачи ________, кем выдано ____________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________

Объект и его назначение

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Гарантийные обязательства подрядчика

Гарантируем соблюдение сроков проведения работ, восстановление

нарушенного благоустройства и четкое соблюдение Правил благоустройства

территории муниципального образования Дедиловское Киреевского района, а также других нормативных актов в части внешнего благоустройства. Об административной ответственности предупрежден.

"____" _____________ 20__ г. ______________________________________________________________

(подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)

М.П.

____________________________________________________________________

(подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

согласовано:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(должность, подпись, Ф.И.О.)