Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача документов (выписки из похозяйственной
книги, справок и иных документов)"

Главе администрации

м.о. Дедиловское Киреевского района

_____________________________________

от ___________________________________

Заявление

Прошу предоставить мне _________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

для представления в (на) __________________________________________ ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Приложение: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках рассматриваемого заявления.

Подпись заявителя: ______________/ ___________________ (расшифровка)

дата: __________________

Результат рассмотрения заявления прошу:

	выдать на руки в администрации
	выдать на руки в МФЦ
	направить по почте
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ