Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи гражданам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации в связи с болезнью

Приложение 1
к Порядку
предоставления единовременной материальной
помощи гражданам, оказавшимся в трудной
жизненной ситуации в связи с болезнью.

В администрацию муниципального образования Киреевский район

от _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Заявление
о предоставлении единовременной материальной помощи гражданам,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации в связи с болезнью

Я, _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающий (-ая) по адресу:

_____________________________________________

_____________________________________________

(Адрес места жительства заявителя)

документ, удостоверяющий личность

_____________________________________________

_____________________________________________

(наименование и номер документа, удостоверяющего личность заявителя, сведения о дате выдаче указанного документа и выдавшем его органе)

контактный телефон ___________________________

прошу предоставить мне единовременную материальную помощь на личный счет, открытый в кредитной организации

К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4

Я ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

на основании Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие администрации муниципального образования Киреевский район на обработку и передачу моих персональных данных в целях перечисления единовременной материальной помощи.

"___" ___________ 20 ___ года ___________________________/ ___________________________/

(подпись) (расшифровка)