Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 1
к регламенту

                               Председателю комитета градостроительства и

                               территориального   развития  администрации

                               города Мурманска

                               от ______________________________________,

                               (для заявителя юридического лица - полное

                                    и (или) сокращенное наименование,

                               организационно-правовая форма, сведения о

                                    государственной регистрации, место

                                    нахождения, контактная информация:

                                       телефон, адрес эл. почты;

                                для заявителя физического лица - Ф.И.О.,

                                 паспортные данные, регистрация по месту

                               жительства, адрес фактического проживания,

                                         телефон, адрес эл. почты)

                               Заявление

      о предоставлении разрешения на отклонение от предельных

       параметров  разрешенного строительства, реконструкции

                 объекта капитального строительства

     Прошу  предоставить разрешение на отклонение от следующих предельных

параметров     разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта

капитального  строительства,  установленных  Правилами землепользования и

застройки муниципального образования город Мурманск,

     - _________________________________________________________________;

     - __________________________________________________________________

                           (указываются параметры)

     для

земельного участка
объекта капитального строительства

                          (указать нужное)

     с кадастровым номером: ____________________________________________,

     расположенного по адресу: _________________________________________.

                                            (указывается адрес)

     Запрашиваемые    предельные  параметры  разрешенного  строительства,

реконструкции объекта капитального строительства:

     - _________________________________________________________________;

     - _________________________________________________________________.

                  (указываются параметры и показатели отклонения)

     Характеристики  земельного  участка, неблагоприятные для застройки в

соответствии  с  частью 1 статьи 40 Градостроительного кодекса Российской

Федерации:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     - _________________________________________________________________;

     - _________________________________________________________________.

                   (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить:

________________________________________________________________________.

               (указывается способ получения результата

                 предоставления муниципальной услуги)

     Подтверждаю      достоверность    представленной    информации.    Я

предупрежден(а)  об  ответственности за представление ложных или неполных

сведений.

     Настоящим    во    исполнение   требований  Федерального  закона  от

27.07.2006    N 152-ФЗ    "О   персональных  данных"  даю  свое  согласие

администрации   города  Мурманска  и  ее  структурным  подразделениям  на

обработку    моих    персональных    данных,  указанных  в  заявлении.  С

персональными    данными    может    производиться  автоматизированная  и

неавтоматизированная    обработка.    Настоящее    согласие   выдано  без

ограничения  срока  его действия. Я могу отозвать вышеуказанное согласие,

предоставив в Комитет заявление в простой письменной форме.

     ______________________________ _______________ _____________________

             (должность)               (подпись)            (Ф.И.О.)

     "______" ____________ 20___г.

     М.П. (при наличии)