Приложение 1

Приложение 6
к Порядку взаимодействия участников
государственной системы бесплатной
юридической помощи на территории
Республики Крым
(в редакции постановления
Совета министров Республики Крым
от 22 ноября 2022 года N 1033)

                                     Адвокату ______________________

                                   (фамилия, имя, отчество участника

                                  государственной системы бесплатной

                                                 юридической помощи)

                                    от гражданина __________________

                                    ________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                                    паспорт: серия _____ N _________

                                    выдан: _________________________

                                          (указать кем, когда выдан)

                                    СНИЛС: _________________________

                                              (указать номер)

                                         Адрес регистрации по месту

                                                         жительства:

                                    ________________________________

                                    ________________________________

                                      Адрес фактического проживания:

                                    ________________________________

                                    ________________________________

                                    Контактный телефон: ____________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Законом Республики Крым от 1 сентября 2014 года

N 59-ЗРК "О бесплатной юридической помощи в Республике Крым" прошу

оказать мне бесплатную юридическую помощь в виде:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

по вопросу (вопросам): _____________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Выражаю свое согласие на обработку моих персональных данных,

необходимых для получения бесплатной юридической помощи

___________________________________

(подпись гражданина, представителя)

Приложение: (документы, обосновывающие требования гражданина об

оказании бесплатной юридической помощи)

________________                          __________________________

    (дата)                                        (подпись

                                          гражданина, представителя)