Приложение 1

Приложение 1

Приложение 1
к Положению
об организации
групп продленного дня
в муниципальных
общеобразовательных
учреждениях

                                  Руководителю ______________________

                                  ___________________________________

                                      (указать наименование

                                    общеобразовательного учреждения)

                                  ___________________________________

                                  ___________________________________

                                  ___________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество

                                   (последнее при наличии) заявителя)

                        Заявление

             о зачислении (отчислении) в группу

                (из группы) продленного дня

Прошу зачислить (отчислить)

1. Сведения об обучающемся:

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), фамилия,

             которая была у обучающегося при рождении)

_________________________________________________________________________

                             (дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование документа, удостоверяющего личность,

                      серия и номер документа,

                дата выдачи, наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

                            (класс, группа)

________________________________________________________________________.

     (наименование муниципальной общеобразовательной организации)

2. Сведения о родителе (ином законном представителе) обучающегося:

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

_________________________________________________________________________

                             (дата рождения)

_________________________________________________________________________

          (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

                (адрес электронной почты (при наличии))

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

       (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и

      номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

3. Сведения о представителе по доверенности:

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

_________________________________________________________________________

                            (дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование документа, удостоверяющего личность,

   серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

               по доверенности, номер документа, дата выдачи,

                       наименование выдавшего органа)

4. Уведомление о принятом решении  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению

документов прошу направить (указать):

 по адресу электронной почты;

 в личный  кабинет на Едином  портале  государственных  и  муниципальных

 услуг (функций);

 в личный кабинет на краевом  портале  государственных  и  муниципальных

услуг (функций).

Я, ______________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя)

руководствуясь статьей 9 Федерального закона от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных", выражаю согласие на обработку персональных  данных,

указанных в настоящем заявлении, а также в документах,  представленных  с

настоящим заявлением.

"__" ___________ 20_____ года    _________________/_______________

                                      (подпись)     (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина _______________________________

Регистрационный номер заявления ________________________________

Документы на _______ листах принял:

__________ ________________________ ________________________

   (дата)   (Ф.И.О. специалиста)     (подпись специалиста)