Приложение N 2. Заявление о предоставлении бесплатной путевки в загородный оздоровительный лагерь

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления министерством
социальной политики Красноярского
края государственной услуги
по предоставлению путевок
в организации отдыха детей и их оздоровления
с полной оплатой их стоимости за счет
средств краевого бюджета детям-инвалидам,
детям из малоимущих семей,
детям из многодетных семей

                           Начальнику территориального отделения

                           краевого государственного казенного учреждения

                           "Управление социальной защиты населения" по

                           ______________________________________________

                              (наименование уполномоченного органа)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                           от ___________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                           ______________________________________________

                           проживающего по адресу: ______________________

                           ______________________________________________

                           контактный телефон: __________________________

                           ______________________________________________

                           e-mail: ______________________________________

                        Заявление

              о предоставлении бесплатной путевки

              в загородный оздоровительный лагерь

     В  соответствии  со  статьей  7.2  Закона  Красноярского   края   от

07.07.2009 N 8-3618 "О  социальной  поддержке  семей,  имеющих   детей, в

Красноярском   крае"   прошу   предоставить    путевку       в загородный

оздоровительный лагерь:

_________________________________________________________________________

        (наименование лагерей КГАУ "СОЦ "Жарки", КГАУ "СОЦ "Тесь":

                   "Солнечный-1", "Заполярный", "Салют")

для моего ребенка (детей):

_________________________________________________________________________

               (ФИО, дата рождения ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:

_________________________________________________________________________

(наименование документа, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.  Сведения о   наличии   (отсутствии)   у  ребенка   (детей)  открытого

Фондом пенсионного и социального страхования РФ индивидуального  лицевого

счета: __________________________________________________________________

4. Уведомления прошу направлять (нужное отметить):

 на адрес электронной  почты (в том числе, в случае  отказа  в приеме к

рассмотрению заявления и документов, представленных в электронной  форме)

 путем почтового отправления

 в личный кабинет на краевом портале  государственных  и  муниципальных

услуг, (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению заявления  и

документов, предоставленных в электронной форме)

5. Имею состав семьи (для многодетной, малоимущей семьи):

N	Фамилия имя отчество (при наличии)	Число, месяц, год рождения	Степень родства
1
2
3

6. Имею следующие доходы (при их наличии) (для малоимущей семьи):

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Наименование и адрес организации, где получены доходы
о размере комиссионного вознаграждения штатным страховым агентам и штатным страховым брокерам
о размере доходов, полученных от использования в Российской Федерации авторских или смежных прав
о размере дивидендов и процентов, полученных от российской организации, а также процентов, полученных от российских индивидуальных предпринимателей и (или) иностранной организации в связи с деятельностью ее обособленного подразделения в Российской Федерации
о размере дивидендов, выплаченных иностранной организации по акциям (долям) российской организации, признанных отраженными налогоплательщиком в налоговой декларации в составе доходов в соответствии с пунктом 1.1 статьи 208 Налогового кодекса Российской Федерации
о размере доходов, получаемых от избирательных комиссий членами избирательных комиссий, осуществляющими свою деятельность в указанных комиссиях не на постоянной основе
о размере доходов, получаемых физическими лицами от избирательных комиссий, комиссий референдума, а также из избирательного фонда кандидата, избирательного объединения, фонда референдума, созданного инициативной группой по проведению референдума, за выполнение указанными лицами работ, непосредственно связанных с проведением избирательной кампании, кампании референдума
о размере доходов физических лиц, осуществляющих старательскую деятельность
о размере доходов, полученных от сдачи в аренду или иного использования имущества, находящегося в Российской Федерации
о размере алиментов, получаемых на несовершеннолетних детей
о размере доходов от реализации недвижимого имущества, находящегося в Российской Федерации
о размере доходов от реализации иного имущества, находящегося в Российской Федерации и принадлежащего физическому лицу
о размере доходов, полученных от реализации в Российской Федерации акций или иных ценных бумаг, а также долей участия в уставном капитале организаций
о размере доходов, полученных от реализации в Российской Федерации акций, иных ценных бумаг, долей участия в уставном капитале организаций, полученных от участия в инвестиционном товариществе
о размере доходов, полученных от реализации прав требования к российской организации или иностранной организации в связи с деятельностью ее обособленного подразделения на территории Российской Федерации
о размере доходов, полученных от использования любых транспортных средств, включая морские, речные, воздушные суда и автомобильные транспортные средства, в связи с перевозками в Российскую Федерацию и (или) из Российской Федерации или в ее пределах
о размере наследуемых и подаренных денежных средств

7. К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)
1
2
3

Итого: приложения на ____ листах.

       Сведения о законном представителе или уполномоченном

          представителе на основании доверенности

          (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

 (почтовый адрес места жительства, номер телефона в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

 Бесплатную путевку в загородный оздоровительный лагерь  в текущем  году

 ребенок не получал.

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

территориальное отделение КГКУ "УСЗН", необходимых для принятия решения о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Даю  свое  согласие  на  обработку  моих   персональных   данных   в

соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

"__"_________________ 202 __ г. ___________________________________

      Дата                           (ФИО и подпись заявителя)

N ______________________

рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

Линия отрыва

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве ____________ штук принял:

Дата _______ ФИО специалиста _______________ Подпись специалиста ________