Приложение 4

Приложение 6
к Административному регламенту
Минприроды Крыма по предоставлению государственной услуги
по выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию
в случае осуществления строительства, реконструкции
объекта капитального строительства, строительство,
реконструкция которого осуществлены в границах
особо охраняемых природных территорий
регионального значения (за исключением
лечебно-оздоровительных местностей и курортов,
населенных пунктов в составе особо охраняемых
природных территорий регионального значения)

                             В Министерство экологии и природных

                             ресурсов Республики Крым

                             от кого ____________________________

                                   (наименование юридического

                                  лица - заявителя, юридический

                                     адрес, почтовый адрес с

                                 обязательным указанием индекса,

                                   Ф.И.О. (отчество заполняется

                                    при наличии) руководителя,

                                     телефон; Ф.И.О. (отчество

                                      заполняется при наличии)

                                   физического лица - заявителя,

                                    паспортные данные, адрес с

                                      обязательным указанием

                                         индекса, телефон)

      Форма заявления о внесении изменений в разрешение

   на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию

       Заявление о внесении изменений в разрешение на

    ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию

Сообщаю о необходимости внесения изменений в разрешение

на ввод объекта в эксплуатацию от _________ N __________ , выданного

                   (дата выдачи разрешения)

Министерством экологии и природных ресурсов Республики Крым,

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование объекта капитального строительства) на земельном

               участке, расположенном по адресу:

____________________________________________________________________

                    (городской округ, поселение,

____________________________________________________________________

            улица, номер дома и кадастровый номер участка)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

в связи с __________________________________________________________

(указать причину)

____________________________________________________________________

Сведения об объекте капитального строительства с учетом изменений:

Наименование показателя		Единица измерения	По проекту	Фактически
	1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего		куб. м
в том числе надземной части		куб. м
Общая площадь		кв. м
Площадь нежилых помещений		кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений		кв. м
Количество зданий, сооружений		шт.
	2. Объекты непроизводственного назначения
	2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
Количество мест
Количество помещений
Вместимость
Количество этажей
в том числе подземных
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты		шт.
Эскалаторы		шт.
Инвалидные подъемники		шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
2.2. Объекты жилищного фонда
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)		кв. м
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме		кв. м
Количество этажей		шт.
в том числе подземных
Количество секций		секций
Количество квартир/общая площадь, всего: в том числе:		шт./кв. м
1-комнатные		шт./кв. м
2-комнатные		шт./кв. м
3-комнатные		шт./кв. м
4-комнатные		шт./кв. м
более чем 4-комнатные		шт./кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)		кв. м
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты		шт.
Эскалаторы		шт.
Инвалидные подъемники		шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
	3. Объекты производственного назначения
	Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:
Тип объекта
Мощность
Производительность
Сети и системы инженерно-технического обеспечения
Лифты		шт.
Эскалаторы		шт.
Инвалидные подъемники		шт.
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
Иные показатели
	4. Линейные объекты
Категория (класс)
Протяженность
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность
Иные показатели
	5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов
Класс энергоэффективности здания
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади		кВтч/м2
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций
Заполнение световых проемов

Сведения о документах, находящихся в соответствующих уполномоченных исполнительных органах, органах местного самоуправления либо в подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организациях и не прилагаемых к настоящему заявлению:

N п/п	Наименование и реквизиты документа	Наименование органа (организации), подготовившего документ и (или) в котором находится документ

Даю свое согласие на обработку моих персональных данных (в

соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных") К заявлению прилагаются: документы,

необходимые для получения разрешения на ввод объекта в

эксплуатацию, на ____ л. в 2 экз. (оригинал и копия)

________________________________________________________________

(наименование документов и количество экземпляров)

________________________________________________________________

                                          "__" _________ 20__ г.

                    __________________   _______________________

                        (подпись)          расшифровка подписи)

М.П. (при наличии печати)