Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
Министерства образования
Пензенской области
от 21 ноября 2022 г. N 574/01-07

Утверждено
приказом
Министерства образования
Пензенской области
от 29 декабря 2020 г. N 571/01-07

                                            Министерство образования

                                               Пензенской области

                                       __________________________________

                                       наименование лицензирующего органа

            Заявление о внесении изменений в реестр лицензий

     Прошу   внести   изменения   в   лицензию  (временную  лицензию)  на

осуществление образовательной деятельности:

от "____" __________ 20__ г. регистрационный N _________

(реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной

                           деятельности)

выданную _______________________________________________________________,

                      (наименование лицензирующего органа)

В связи с (указывается по выбору лицензиата):

     1) реорганизацией лицензиата в форме преобразования;

     2) реорганизацией юридических лиц в форме  их  слияния  при  наличии

лицензии у одного  реорганизованного  юридического  лица  или  лицензий у

нескольких реорганизованных юридических лиц;

     3) реорганизацией юридических лиц в форме присоединения при  наличии

лицензии у присоединяемого юридического лица;

_________________________________________________________________________

     (наименование реорганизованного (реорганизованных) лицензиата

       (лицензиатов) в связи с реорганизацией лицензиата в форме

                преобразования, присоединения, слияния)

_________________________________________________________________________

 (реквизиты лицензии(ий) на осуществление образовательной деятельности,

   предоставленной(ых) реорганизованному (реорганизованным) лицензиату

                              (лицензиатам)

_________________________________________________________________________

    (наименование лицензирующего(их) органа(ов), предоставившего(их)

       лицензию(ии) на осуществление образовательной деятельности

      реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам)

     4) изменение наименования лицензиата, изменение наименования филиала

лицензиата;

     5) изменение адреса места нахождения  лицензиата,  изменение  адреса

места нахождения филиала лицензиата;

     6) изменение имени,  фамилии и (в  случае,  если  имеется)  отчества

индивидуального предпринимателя;

     7) изменение места жительства индивидуального предпринимателя;

     8) изменение   реквизитов   документа,   удостоверяющего    личность

индивидуального предпринимателя;

     9) изменение номера телефона, адреса электронной почты лицензиата;

     10) изменение мест осуществления образовательной деятельности ______

_________________________________________________________________________

                   (указывается этот адрес);

     11) намерением  осуществлять  деятельность   по   реализации   новых

образовательных программ, не указанных в реестре лицензий;

     12) намерением осуществлять лицензируемую деятельность в филиале, не

указанном в реестре лицензий;

     13) прекращением образовательной  деятельности  в  одном  месте  или

нескольких местах ее осуществления;

(указываются места, по которым прекращена образовательная деятельность, и

дата, с которой фактически образовательная деятельность прекращена)

     14) прекращением  оказания  образовательных   услуг  по   реализации

образовательных программ ________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указываются эти образовательные программы);

     15) изменением наименований образовательных  программ,  указанных  в

реестре лицензий, в  целях  их  приведения  в  соответствие  с  перечнями

профессий, специальностей и направлений подготовки:

_________________________________________________________________________

  (указываются новое наименование образовательной программы и сведения,

     подтверждающие изменение наименования образовательной программы)

     16) прекращение   осуществления    образовательной    деятельности /

прекращение осуществления образовательной деятельности в филиале.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное  наименование, в том  числе

фирменное наименование лицензиата

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места нахождения лицензиата _______________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест)  осуществления  образовательной  деятельности

лицензиата ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

  лицензиата, за исключением адреса (адресов) места (мест) осуществления

     образовательной деятельности по дополнительным профессиональным

    программам, основным программам профессионального обучения, места

   (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании

     сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест)

        проведения практики, практической подготовки обучающихся,

                государственной итоговой аттестации)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) /

индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о  лицензиате  в

Единый   государственный   реестр  юридических  лиц /  данные  документа,

подтверждающего  факт   внесения   сведений   о   лицензиате   в   Единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (реквизиты свидетельства о государственной регистрации лицензиата

    или листа записи Единого государственного реестра юридических лиц,

  реквизиты всех соответствующих листов записи Единого государственного

  реестра юридических лиц (в случае внесения изменений в учредительный

   документ) / реквизиты свидетельства о государственной регистрации

    соискателя лицензии или листа записи Единого государственного

             реестра индивидуальных предпринимателей)

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Данные  документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на   учет  в

налоговом органе ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом

     органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет

     соискателя лицензии / реквизиты документа о постановке на учет

                  физического лица в налоговом органе)

     Реквизиты лицензии на проведение работ  с  использованием  сведений,

составляющих  государственную  тайну,  по   образовательным   программам,

содержащим сведения, составляющие государственную тайну

_________________________________________________________________________

      (при наличии образовательных программ, содержащих сведения,

                 составляющие государственную тайну)

     по реализации образовательных программам по  видам  образования,  по

уровням  образования,   по   профессиям,   специальностям,   направлениям

подготовки, научным специальностям (для  профессионального  образования),

по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования(*)
1.
2.
3.
4.

(*) Уровни общего образования: дошкольное образование, начальное общее образование, основное общее образование, среднее общее образование

Профессиональное образование(*)
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

(*) В соответствии с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки с указанием квалификации, присваиваемой по соответствующим профессиям, специальностям и направлениям подготовки, утверждаемыми Министерством просвещения Российской Федерации.

Профессиональное обучение
Дополнительное образование
N п/п	Подвиды(*)
1	2
1.
2.

(*) Подвиды дополнительного образования: дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное профессиональное образование

     Наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата ___________

_________________________________________________________________________

     (отдельно по каждому филиалу (при наличии у соискателя лицензии

                           филиала (филиалов))

     Адрес   (адреса)   места   (мест)   осуществления    образовательной

деятельности лицензиата в филиале _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

    лицензиата в филиале, за исключением адреса (адресов) места (мест)

       осуществления образовательной деятельности по дополнительным

    профессиональным программам, основным программам профессионального

    обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности

   при использовании сетевой формы реализации образовательных программ,

  места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся,

                   государственной итоговой аттестации)

     Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом  органе

по месту нахождения филиала лицензиата __________________________________

_________________________________________________________________________

  (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

     реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

     Реквизиты лицензии на проведение работ  с  использованием  сведений,

составляющих  государственную  тайну,  по   образовательным   программам,

содержащим сведения, составляющие государственную тайну _________________

_________________________________________________________________________

      (при наличии образовательных программ, содержащих сведения,

                 составляющие государственную тайну)

по реализации образовательных программам по видам образования, по уровням

образования,  по  профессиям,  специальностям,  направлениям  подготовки,

научным специальностям (для профессионального образования),  по  подвидам

дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования(*)
1.
2.
3.
4.

(*) Уровни общего образования: дошкольное образование, начальное общее образование, основное общее образование, среднее общее образование

Профессиональное образование(*)
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

(*) В соответствии с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки с указанием квалификации, присваиваемой по соответствующим профессиям, специальностям и направлениям подготовки, утверждаемыми Министерством просвещения Российской Федерации.

Профессиональное обучение
Дополнительное образование
N п/п	Подвиды(*)
1	2
1.
2.

(*) Подвиды дополнительного образования: дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное профессиональное образование

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ______________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) _______________

Прошу направлять информацию по  вопросам  лицензирования  образовательной

деятельности в электронной форме:

_________________________________________________________________________

                               (да, нет)

Прошу направить выписку из Единого реестра лицензий в форме  электронного

документа.

   Дата

заполнения "___" ___________ 20__ г.

__________________________ _____________________ ________________________

 (должность руководителя   (подпись руководителя  (фамилия, имя, отчество

   лицензиата или иного     лицензиата или иного       (при наличии)

   лица, имеющего право     лица, имеющего право  руководителя лицензиата

   действовать от имени     действовать от имени       или иного лица,

       лицензиата)               лицензиата)           имеющего право

                                                    действовать от имени

                                                        лицензиата)

М.П.