Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
Министерства образования
Пензенской области
от 21 ноября 2022 г. N 574/01-07

Утверждено
приказом
Министерства образования
Пензенской области
от 29 декабря 2020 г. N 571/01-07

                                           Министерство образования

                                              Пензенской области

                                       __________________________________

                                       наименование лицензирующего органа

             Заявление о предоставлении сведений о лицензии

             на осуществление образовательной деятельности

     Прошу   предоставить   сведения   о   лицензии   на    осуществление

образовательной деятельности ____________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

   фирменное наименование и организационно-правовая форма лицензиата)

_________________________________________________________________________

    (реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

     Номер телефона (факса)   ___________________________________________

     Адрес электронной почты  ___________________________________________

     Форма получения сведений о лицензии на осуществление образовательной

деятельности ____________________________________________________________

                  (выписка из Единого реестра лицензий / копия акта

                       лицензирующего органа о принятом решении

     Способ   получения   сведений   о    лицензии    на    осуществление

образовательной деятельности ____________________________________________

_________________________________________________________________________

         (передать непосредственно / направить заказным почтовым

         отправлением / направить в форме электронного документа)

Дата заполнения "__" _________ 20__ г.

__________________________ _____________________ ________________________

 (наименование должности   (подпись руководителя  (фамилия, имя, отчество

руководителя юридического   лицензиата или иного       (при наличии)

  лица или иного лица,      лица, имеющего право  руководителя лицензиата

имеющего право действовать  действовать от имени       или иного лица,

   от имени лицензиата)          лицензиата)           имеющего право

                                                    действовать от имени

                                                        лицензиата)