Приложение N 3. Представление соискателя на присуждение Премии Министерства культуры Российской Федерации имени Федора Волкова за вклад в развитие театрального искусства Российской Федерации

1. Фамилия: _____________________________________________________________

имя, отчество (при наличии): ____________________________________________

2. Должность, место работы: _____________________________________________

                            (точное наименование организации с указанием

_________________________________________________________________________

организационно-правовой формы и должности)

3. Пол: _________________________________________________________________

4. Дата рождения: _______________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

5. Место рождения: ______________________________________________________

                (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

6. Образование: _________________________________________________________

                (наименование учебного заведения, год окончания,

                 специальность по диплому)

7. Ученая степень, ученое звание (при наличии): _________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений:

_________________________________________________________________________

9. Какими ведомственными, региональными наградами награжден(а) и даты

награждений: ____________________________________________________________

10. Домашний адрес (включая почтовый индекс):

_________________________________________________________________________

11. Телефон, электронная почта: _________________________________________

12. Общий стаж работы в учреждениях отрасли культуры: ___________________

13. Общий стаж работы по специальности: _________________________________

14. Непрерывный стаж работ в данном учреждении отрасли культуры: ________

15. Трудовая деятельность  (включая учебу в высших и средних  специальных

учебных заведениях, военную службу):

+--------------------+--------------------------+----------------------+

|  Месяц и год (мм.  |  Должность, с указанием  |  Адрес организации   |

|       гггг)        | наименования организации |   (фактический, с    |

|                    |(в соответствии с записями|  указанием субъекта  |

|                    |  в дипломах о получении  |Российской Федерации и|

|                    |   образования, военном   |    муниципального    |

|                    | билете, трудовой книжке) |     образования)     |

+------------+-------+--------------------------+----------------------+

|поступления |ухода  |                          |                      |

+------------+-------+--------------------------+----------------------+

|            |       |                          |                      |

+------------+-------+--------------------------+----------------------+

Сведения в пунктах 1 - 10, 12 - 15 соответствуют данным  общегражданского

паспорта, трудовой  книжки, дипломов о получении образования  и  военного

билета.

Руководитель кадрового подразделения

______________________   _______________________   ______________________

      (должность) (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

М.П.

"___" ___________ 20___ г.

Руководитель учреждения (основного места работы)

______________________   _______________________   ______________________

      (должность) (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

М.П.

"___" ___________ 20___ г.

16. Характеристика с указанием  конкретных заслуг и биографии  соискателя

(в произвольной форме)

17. Соискатель ____________________________________________ к награждению

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

рекомендован коллегиальным органом ______________________________________

                                       (наименование организации)

протокол N _____________ от "___" ______________ 20___ г.

Председательствующий на общем  собрании коллектива организации, заседании

ее совета или собрании участников

______________________   _______________________   ______________________

      (должность) (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)