Приложение 5. Заявление об исключении молодой семьи

Приложение 5
к Регламенту

                                В Департамент____________________________

                                от_______________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (ФИО, документ, удостоверяющий личность -

                                 вид, серия, номер, выдавший орган,

                                 код подразделения, дата выдачи)

                                адрес проживания:________________________

                                _________________________________________

                                телефон:_________________________________

                              Заявление *

Прошу исключить молодую семью в составе:

Супруг_________________________________________ дата рожд._______________

паспорт: серия_________ N_______, выданный ______________________________

дата _________________, код подразделения ___________, СНИЛС_____________

проживающий по адресу:___________________________________________________

Супруга________________________________________ дата рожд._______________

паспорт: серия_________ N ______, выданный_______________________________

дата ________________, код подразделения_____________ СНИЛС______________

проживающий по адресу:___________________________________________________

Дети: 1._______________________________________ дата рожд. ______________

свидетельство    о рождении  /  паспорт   для ребенка,  достигшего 14 лет

(ненужное вычеркнуть): серия ______________N _______________, выдан (о)__

__________________________________________________ дата выдачи _________,

СНИЛС (при наличии) ____________________,

проживает по адресу:_____________________________________________________

Дети: 2._______________________________________ дата рожд. ______________

свидетельство    о рождении  /  паспорт   для ребенка,  достигшего 14 лет

(ненужное вычеркнуть): серия ______________N _______________, выдан (о)__

__________________________________________________ дата выдачи _________,

СНИЛС (при наличии) ____________________,

проживает по адресу:_____________________________________________________

Дети: 3._______________________________________ дата рожд. ______________

свидетельство    о рождении  /  паспорт   для ребенка,  достигшего 14 лет

(ненужное вычеркнуть): серия ______________N _______________, выдан (о)__

__________________________________________________ дата выдачи _________,

СНИЛС (при наличии) ____________________,

проживает по адресу:_____________________________________________________

Дети: 4._______________________________________ дата рожд. ______________

свидетельство    о рождении  /  паспорт   для ребенка,  достигшего 14 лет

(ненужное вычеркнуть): серия ______________N _______________, выдан (о)__

__________________________________________________ дата выдачи _________,

СНИЛС (при наличии) ____________________,

проживает по адресу:_____________________________________________________

из списков молодых семей - участников мероприятия ________года, в связи с

отказом от участия в мероприятии.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде посредством Регионального портала (в случае, если заявление направлено посредством данных порталов)	При личном обращении: на бумажном носителе в электронной форме
	В Департамент (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в Департаменте прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	В МФЦ (в случае если прием по данной услуге осуществляется в МФЦ)

1) _____________________________________________________________________;

      (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

2) _____________________________________________________________________.

      (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

Дата получения результата муниципальной услуги __________________________

* - рекомендуемая форма