Приложение 6. Заявление о включении семьи в список

Приложение 6
к Регламенту

                                В Департамент____________________________

                                от_______________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (ФИО, документ, удостоверяющий личность -

                                 вид, серия, номер, выдавший орган,

                                 код подразделения, дата выдачи)

                                адрес проживания:________________________

                                _________________________________________

                                телефон:_________________________________

                           Заявление *

Моя семья в составе:

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., год рождения)

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., год рождения)

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., год рождения)

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., год рождения)

     включена  в  резервный  список  на  получение  социальной  выплаты в

планируемом году и не получила свидетельство в текущем году;

     включена    в  список  претендентов  на  текущий  год,  не  получила

свидетельство  и  желает  быть  включенной в список на планируемый год по

случаю  рождения  (усыновления)  детей, приобретения гражданства одним из

супругов.

     На    дату   подачи  настоящего  заявления  обстоятельства,  имеющие

значение  для  расчета  размера и (или) предоставления социальной выплаты

(выезд    на    постоянное    место  жительства  в  другое  муниципальное

образование,    изменение    семейного    положения,  состава  семьи  (за

исключением  рождения  (усыновления)  ребенка  (детей);  смерти одного из

членов  семьи  в  семье, включенной в резервный список, либо приобретения

гражданства  РФ  одним  из  супругов в молодой семье, включенной в список

претендентов  на  текущий  год), достижение предельного возраста супругов

или  одного  из  родителей  в  неполной  семье,  указанного  в пункте 1.4

Порядка  предоставления  молодым семьям социальных выплат на приобретение

жилого    помещения    или  создание  объекта  индивидуального  жилищного

строительства),__________________________________________________________

                                изменились / не изменились

В случае изменения обстоятельств, указать какие обстоятельства изменились:
рождение (усыновление) ребенка
	фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка,
	серия, номер, дата выдачи свидетельства о рождении и орган, его выдавший
смерть одного из членов молодой семьи (в молодой семье, включенной в резервный список)
	фамилия, имя, отчество, дата смерти
	серия, номер, дата выдачи свидетельства о смерти и орган, его выдавший
Приобретение гражданства РФ одним из супругов (в молодой семье, включенной в список претендентов на текущий год)
	фамилия, имя, отчество супруга, получившего гражданство РФ

     Подтверждаю  согласие  моей  семьи участвовать в мероприятии и прошу

включить  мою семью в список участников мероприятия на год в соответствии

с датой регистрации заявления на участие в мероприятии

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде посредством Регионального портала (в случае, если заявление направлено посредством данных порталов)	При личном обращении: на бумажном носителе в электронной форме
	В Департамент (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в Департаменте прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	В МФЦ (в случае если прием по данной услуге осуществляется в МФЦ)

Дата______________ Подпись_____________ ФИО______________________________

Дата получения результата муниципальной услуги __________________________

* - рекомендуемая форма