Приложение 4. Заявление о замене выданного свидетельства о праве на получение социальной выплаты на приобретение жилого помещения или создание объекта индивидуального жилищного строительства

Приложение 4
к Регламенту

                                В Департамент____________________________

                                от_______________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (ФИО, документ, удостоверяющий личность -

                                 вид, серия, номер, выдавший орган,

                                 код подразделения, дата выдачи)

                                адрес проживания:________________________

                                _________________________________________

                                телефон:_________________________________

                            Заявление *

     Прошу    заменить   выданное  свидетельство  о  праве  на  получение

социальной  выплаты на приобретение жилого помещения или создание объекта

индивидуального жилищного строительства__________________________________

                                          (серия, номер, дата выдачи)

в связи со следующим_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются обстоятельства, потребовавшее произвести замену)

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде посредством Регионального портала (в случае, если заявление направлено посредством данного портала)	При личном обращении:
	на бумажном носителе
	в электронной форме
	В Департамент (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора) В МФЦ (в случае если прием по данной услуге осуществляется в МФЦ)

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Дата______________ Подпись_____________ ФИО______________________________

Дата получения результата муниципальной услуги __________________________

* - рекомендуемая форма