Приложение 1. Заявление об исправлении технической ошибки

Приложение 1
к Регламенту

                                В Департамент____________________________

                                от_______________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                (ФИО, документ, удостоверяющий личность -

                                 вид, серия, номер, выдавший орган,

                                 код подразделения, дата выдачи)

                                адрес проживания:________________________

                                _________________________________________

                                телефон:_________________________________

                              Заявление

                  об исправлении технической ошибки

Прошу исправить техническую ошибку в_____________________________________

                     (указывается вид и реквизиты документа, выданного по

             результатам муниципальной услуги, в котором допущена ошибка)

заключающуюся в__________________________________________________________

                 (указать, в чем заключается ошибка (опечатка) и

                    (по возможности), чем это подтверждается)

	Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")		выдать в ходе личного приема в МФЦ _________________________________** ** данный способ получения результата доступен в случае предоставления муниципальной услуги через МФЦ
			направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу
			направить в форме электронного документа
			Выдать в администрации (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
дата			подпись заявителя (представителя заявителя)	ФИО заявителя (представителя заявителя)
Подпись уполномоченного лица ___________________________________/___________________________/ ФИО "____" ________________________ вх. N_________