Приложение N 1. Представление к объявлению Благодарности Федерального фонда обязательного медицинского страхования

Приложение N 1
к Положению о Благодарности
Федерального фонда обязательного
медицинского страхования

 

Рекомендуемый образец

 

                              ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

                        к объявлению Благодарности

        Федерального фонда обязательного медицинского страхования

 

 ________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

 ________________________________________________________________________

                   (занимаемая должность, место работы)

 

 Дата рождения ________________________ Место рождения __________________

 

 Образование ____________________________________________________________

               (уровень полученного образования, наименование учебного

                              заведения, год окончания)

 

 Специальность по образованию ___________________________________________

 

 Ученая степень, ученое звание __________________________________________

 Какими наградами награжден (а), дата и номер документа о награждении ___

 ________________________________________________________________________

 

 Наличие неснятого дисциплинарного взыскания ____________________________

 

 Стаж работы: общий ____, в сфере здравоохранения и  (или)  обязательного

 медицинского  страхования  ____,  в   данной   организации     (в данном

 коллективе) ___.

 

                             СВЕДЕНИЯ О РАБОТЕ

 

Месяц и год (мм.гггг.)		Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в документах об образовании, военном билете, трудовой книжке и (или) сведениях о трудовой деятельности, предусмотренных статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 1, ст. 3; 2019, N 51, ст. 7491)
поступления	ухода

 

 Характеристика    с    указанием    конкретных    заслуг    (достижений)

 представляемого к награждению

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 

 _________________      _____________     _______________________________

    (должность)           (подпись)          (фамилия, имя и отчество)

                                             (последнее - при наличии)

 М.П.

 

 "____"________ _____

 (день) (месяц) (год)

 

 СОГЛАСОВАНО:

 

 _________________      _____________     _______________________________

    (должность)           (подпись)          (фамилия, имя и отчество)

                                             (последнее - при наличии)

 М.П.

 

 "____"________ _____

 (день) (месяц) (год)

 

 я, ___________________________________  согласен   (а)   на    обработку

        (фамилия, имя и отчество)        Федеральным фондом обязательного

        (последнее - при наличии)        медицинского  страхования   моих

                                         персональных             данных,

                                         содержащихся     в     настоящем

                                         представлении к награждению.

 

                                         ______________   _______________

                                            (подпись)         (дата)