Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Республики Бурятия
от 22.11.2022 N 716

Приложение N 3
к Порядку предоставления
права пользования участками
недр местного значения на
территории Республики Бурятия

Форма

В ____________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от ____________________________________________

(полное наименование заявителя,

организационно-правовая форма,

______________________________________________

юридический и почтовый адрес, ИНН, ОГРН/

______________________________________________

ОГРНИП, данные документа, удостоверяющего

______________________________________________

личность для индивидуальных

______________________________________________

предпринимателей, телефон, факс, адрес

______________________________________________

электронной почты)

Заявление о приостановлении права пользования участком недр местного значения

Заявитель ____________________________________________________________________________________________________________________________ просит

(организация-заявитель)

приостановить право пользования участком недр _________________________________________________________________________________________________

(наименование участка недр)

по лицензии __________________________________________________________, зарегистрированной ___________________________________________________.

(серия, номер, вид лицензии) (дата регистрации лицензии)

Планируемый срок приостановления права пользования (указывается заявителем)_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Причины приостановления права пользования (указываются заявителем): ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________.

	(должность)		(подпись уполномоченного лица заявителя)		(ФИО)