Приложение N 1. Бланк заявления на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение N 1
к Регламенту

                                                        (бланк заявления)

Реквизиты заявителя

(наименование, адрес в пределах места

нахождения - для юридических лиц;

фамилия, имя, отчество (при наличии),

адрес регистрации по месту жительства

(пребывания) - для физических  лиц  и

индивидуальных предпринимателей;

телефон и  адрес  электронной  почты

(при наличии) - для  всех  категорий

заявителей

Исх. от________________N ______________

поступило в ___________________________

  (наименование уполномоченного органа)

                         N

дата ___________N _____________________

                            Заявление

   на получение специального разрешения на движение по автомобильным

 дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование, организационно-правовая форма и адрес в пределах места нахождения, телефон - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания), телефон - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей (с указанием статуса индивидуального предпринимателя) владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных на территории Российской Федерации)

Маршрут движения *

Вид перевозки по территории Российской Федерации)

На срок ***

с

по

На количество поездок (для тяжеловесных транспортных средств)

Характеристика груза (при наличии груза):

Делимый

да

нет

Наименование ***

Габариты (м) (длина, ширина, высота)

Мааса (т)

Транспортное средство (марка, модель, государственный регистрационный номер) ***

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса (т)

Расстояния между осями (м)

Нагрузки на оси (т)

Количество и скатность колес на каждой оси

Наличие пневматической подвески

Габариты транспортного средства (автопоезда)

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Длина свеса (при наличии)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Способ связи: по телефону, по электронной почте и иные

(подпись)

(должность)

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

     *  Указывается  пункт  отправления - пункт назначения с указанием их

адресов  в  населенных  пунктах, если маршрут проходит по улично-дорожной

сети населенных пунктов, без указания промежуточных пунктов.

     В  случае  движения  крупногабаритной  сельскохозяйственной  техники

(комбайн,  трактор)  своим  ходом  в  период с марта по ноябрь в пределах

одного    муниципального    образования  в  заявлении  указываются  пункт

отправления  и пункт назначения с указанием подъездов к местам проведения

сельскохозяйственных работ.

     **    Указывается    срок  выполнения  поездок.  Дата  начала  срока

выполнения  перевозок  не  может  быть  позднее  сорока  пяти дней с даты

подачи заявления.

     *** Допускается оформлять буквами латинского алфавита.