Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Правительства области
от 21.11.2022 N 1378

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

     Я, _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________________,

            статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                             (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                              (указываются на основании

                                                      записи в

_________________________________________________________________________

     паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию по

                          месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                       (указываются на

                                                            основании

________________________________________________________________________,

   документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

телефон: ________________________________________________________________,

                        документ, удостоверяющий личность:

наименование
серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

     прошу назначить единовременное пособие:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	День, месяц и год рождения
1.
2.

     1. Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из __ человек, за шесть

месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил: ___

____________________________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _______

______________ руб., удерживаемые по ____________________________________

                                      (основание для удержания алиментов,

________________________________________________________________________.

  фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производятся удержания)

     2.   Для  направления  межведомственных  запросов  о  предоставлении

сведений,  необходимых  для  назначения  единовременного пособия, сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
Если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявителю или члену его семьи выплачивалось:	указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации, осуществившего выплату
пособие по временной нетрудоспособности
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
ежемесячное пособие по уходу за ребенком
Если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявитель или член его семьи проходил военную службу по призыву или если заявителем является: женщина, не имеющая права на получение пособия по беременности и родам в соответствии с федеральным законодательством, последней занятостью которой являлась военная служба по контракту; мужчина-усыновитель, последней занятостью которого являлась военная служба; мужчина-усыновитель, имеющий супругу-усыновителя, последней занятостью которой являлась военная служба по контракту
Ф.И.О. заявителя (члена семьи заявителя), проходящего военную службу по контракту
Место прохождения военной службы по контракту
Период прохождения военной службы по контракту
Ф.И.О. члена семьи заявителя, призванного на военную службу
Место призыва
Дата призыва
Если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения
Место регистрации рождения
Если не представлены сведения о супруге
Ф.И.О. супруга (супруги)
Дата рождения супруга (супруги)
СНИЛС супруга (супруги)
Реквизиты документа удостоверяющего личность супруга (супруги)
Место регистрации брака
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак
Место регистрации расторжения брака
Если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении	_______________________ (подпись заявителя)
В случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место изменения (перемены)
Дата изменения (перемены)
Документ, подтверждающий (изменения) перемену

     3. Прошу перечислить единовременное пособие в:

________________________________________________________________________.

            (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

"__" __________________ 20__ г.                __________________________

  (дата подачи заявления)                         (подпись заявителя)

"__" __________________ 20__ г.                __________________________

(дата регистрации заявления)                     (подпись специалиста)"