Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 21.11.2022 N 1378

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о назначении дополнительного единовременного пособия

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________________,

           статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель)

проживающая(ий) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

               (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                               (указываются на основании

_________________________________________________________________________

   записи в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию

                        по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                       (указываются на

                                                           основании

________________________________________________________________________,

  документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

телефон: _______________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

наименование
серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу  назначить   дополнительное  единовременное  пособие  при  рождении

(усыновлении, удочерении) _______________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество матери)

второго (третьего) ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	День, месяц и год рождения
1.
2.

     1.  Сообщаю,  что  общий доход семьи, состоящей из ___ человек, за 6

месяцев,  предшествующих  месяцу  подачи  настоящего заявления, составил:

____________________________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  семьи  алименты  в сумме

______________________ руб., удерживаемые по __________________________

                                              (основание для удержания

________________________________________________________________________.

     алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого

                      производятся удержания)

     2.   Для  направления  межведомственных  запросов  о  предоставлении

сведений,  необходимых  для  назначения  дополнительного  единовременного

пособия, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
Если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
Если за шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявителю или члену его семьи выплачивалось:	указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации, осуществившего выплату
пособие по временной нетрудоспособности
пособие по временной нетрудоспособности в связи несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
ежемесячное пособие по уходу за ребенком
Если за шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявитель или член его семьи проходил военную службу по призыву
Ф.И.О. члена семьи заявителя, призванного на военную службу
Место призыва
Дата призыва
Номер воинской части или ее наименование
Если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения
Место регистрации рождения
Если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении	_______________________ (подпись заявителя)
Если не представлены сведения о супруге
Ф.И.О. супруга (супруги)
Дата рождения супруга (супруги)
СНИЛС супруга (супруги)
Реквизиты документа удостоверяющего личность супруга (супруги)
Место регистрации брака
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак
Место регистрации расторжения брака
В случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место изменения (перемены)
Дата изменения (перемены)
Документ, подтверждающий (изменения) перемену

     3. Прошу перечислить дополнительное единовременное пособие:

________________________________________________________________________.

          (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

"__" ________________ 20__ г.                    ________________________

(дата подачи заявления)                             (подпись заявителя)

"__" ________________ 20__ г.                    _______________________

(дата регистрации заявления)                      (подпись специалиста)"