Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
Правительства области
от 21.11.2022 N 1378

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

               о назначении компенсации транспортных

             расходов беременным женщинам, направляемым

           для диспансеризации, пренатальной диагностики,

      консультации, лечения и родов в медицинские организации

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

проживающая по адресу: _________________________________________________,

                          (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                         (указываются на основании записи

_________________________________________________________________________

      в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию

                     по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                       (указываются на

________________________________________________________________________,

         основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                     по месту пребывания)

телефон: _______________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

наименование
серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

     прошу  назначить  компенсацию  транспортных  расходов за совершенную

поездку в медицинскую организацию:

N	Цель поездки	Дата поездки

     1. Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _____ человек,  за 6

месяцев, предшествующих месяцу поездки, составил: ___________________руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _______

_____________ руб., удерживаемые по _____________________________________

                                     (основание для удержания алиментов,

________________________________________________________________________.

  фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производятся удержания)

     2.   Для  направления  межведомственных  запросов  о  предоставлении

сведений,  необходимых  для назначения компенсации транспортных расходов,

сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
Если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
если в период шести месяцев, предшествующих месяцу поездки, заявителю или члену его семьи выплачивалось:	указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации, осуществившего выплату
пособие по временной нетрудоспособности
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
ежемесячное пособие по уходу за ребенком
Если в период шести месяцев, предшествующих месяцу поездки, член семьи заявителя проходил военную службу по призыву
Ф.И.О. члена семьи заявителя, призванного на военную службу
Место призыва
Если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
Если не представлены сведения о супруге
Ф.И.О. супруга
Дата рождения супруга
СНИЛС супруга
Реквизиты документа удостоверяющего личность супруга
Место регистрации брака
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак
Место регистрации расторжения брака
В случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) члена семьи заявителя в представленных документах
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место изменения (перемены)
Если не представлена копия справки медицинской организации о направлении заявителя на диспансеризацию, пренатальную диагностику, консультацию, лечение и роды
Наименование и адрес медицинской организации
Согласна на предоставление информации	_________________________ (подпись заявителя)
Если не представлена копия справки (заключения) о периоде нахождения заявителя в медицинской организации
Наименование и адрес медицинской организации
Согласна на предоставление информации	_________________________ (подпись заявителя)

     3. Прошу перечислить компенсацию транспортных расходов в:

________________________________________________________________________.

         (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

"__" ________________ 20__ г.                    ________________________

(дата подачи заявления)                             (подпись заявителя)

"__" ________________ 20__ г.                    ________________________

(дата регистрации заявления)                      (подпись специалиста)"