Приложение 9

Приложение 9
к постановлению
Правительства области
от 21.11.2022 N 1378

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                    В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                    от __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество,

                                               паспортные данные)

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                    _____________________________________

                                      полномочия представителя заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                о назначении единовременного пособия

           малоимущим семьям на детей, идущих в первый класс

     Прошу назначить ___________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество доверителя,

________________________________________________________________________,

   его статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун,

                            приемный родитель)

родившейся(муся) _______________________________________________________,

                                (день, месяц и год рождения)

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,

                             (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                                              (указываются на основании

                                                       записи в

_________________________________________________________________________

   паспорте доверителя или в ином документе, подтверждающем регистрацию

                            по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

                                                       (указываются на

                                                           основании

________________________________________________________________________

  документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

телефон: _______________________________________________________________,

единовременное пособие малоимущим семьям на детей, идущих в первый класс:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

     1. Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из __ человек, за шесть

месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил: ___

____________________________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _______

______________ руб., удерживаемые по ____________________________________

                                      (основание для удержания алиментов,

________________________________________________________________________.

  фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производятся удержания)

     2.   Для  направления  межведомственных  запросов  о  предоставлении

сведений,  необходимых  для  назначения  единовременного пособия, сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию
Если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)
если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявителю или члену его семьи выплачивалось:	указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации, осуществившего выплату
пособие по временной нетрудоспособности
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
ежемесячное пособие по уходу за ребенком
Если за период шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявитель или член его семьи проходил военную службу по призыву
Ф.И.О. члена семьи заявителя, призванного на военную службу
Место призыва
Дата призыва
Номер воинской части или ее наименование
Если не представлены копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения
Место регистрации рождения
Если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Если заявителем не представлен акт органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (в случае если за пособием обращается опекун ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Дата установления опеки
Если не представлены сведения о супруге
Ф.И.О. супруга (супруги) доверителя
Дата рождения супруга (супруги) доверителя
СНИЛС супруга (супруги) доверителя
Реквизиты документа удостоверяющего личность супруга (супруги) доверителя
Место регистрации брака
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак
Место регистрации расторжения брака
В случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место изменения (перемены)
Дата изменения (перемены)
Документ, подтверждающий (изменения) перемену

     3. Прошу перечислить единовременное пособие в:

________________________________________________________________________.

      (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

"__" _____________ 20__ г.                    ___________________________

(дата подачи заявления)                         (подпись представителя

                                                       заявителя)

"__" ____________ 20__ г. N ________          ___________________________

(дата и номер регистрации заявления)            (подпись специалиста)"