Приложение. Заявление о предоставлении государственной услуги по согласованию проектной документации

Приложение
к Административному регламенту

                                     Начальнику Департамента

                                     природных ресурсов и охраны

                                     окружающей среды Вологодской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении государственной услуги

              по согласованию проектной документации

1. Данные о заявителе: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

         наименование и организационно-правовую форма, основной

      государственный регистрационный номер записи о государственной

           регистрации, идентификационный номер налогоплательщика,

                   адрес места нахождения, телефон, факс,

            адрес электронной почты - для юридического лица

_________________________________________________________________________

 фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего

  личность, адрес места жительства, телефон, факс и адрес электронной

              почты - для индивидуального предпринимателя

2. Прошу согласовать проектную документацию _____________________________

_________________________________________________________________________

  наименование представляемой на согласование проектной документации

3. Реквизиты лицензии на  пользование  участком  недр с  реквизитами всех

изменений _______________________________________________________________

4. Реквизиты заключения  государственной   экспертизы  запасов   полезных

ископаемых или подземных вод, геологической информации о  предоставляемых

в пользование участках недр (при наличии). ______________________________

_________________________________________________________________________

5. Перечень прилагаемых документов:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

             (указать весь перечень прилагаемых документов)

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя(*)

Печать (при наличии)

------------------------------

     (*)  В  случае  если  заявление  подается  представителем заявителя,

прикладываются документы, подтверждающие полномочия представителя