Приложение 1

Приложение 1
к приложению к приказу комитета
по социальной защите населения
Ленинградской области
от 17.11.2022 N 04-69

Приложение 1
к административному регламенту предоставления на территории
Ленинградской области государственной услуги по
определению права на льготный (бесплатный) проезд на автомобильном и
железнодорожном транспортах пригородного сообщения
отдельным категориям граждан

                                                                    Форма

                                 В

                                 ________________________________________

                                        (наименование филиала ЦСЗН)

                                 от заявителя

                                 ________________________________________

                                    (фамилия, имя отчество заполняется

                                                заявителем)

                                 ________________________________________

                                 от представителя заявителя______________

                                 ________________________________________

                                    (фамилия, имя отчество заполняется

                                     представителем заявителя от имени

                                                 заявителя)

                                 ________________________________________

                                     (указать фамилию, имя, отчество

                                                заявителя)

                                 Адрес места жительства заявителя________

                                 ________________________________________

                                   (почтовый индекс, район, населенный

                                   пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                                 Адрес места пребывания заявителя________

                                 ________________________________________

                                   (почтовый индекс, район, населенный

                                   пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                                 Последний адрес места жительства (места

                                 пребывания) до переезда в Ленинградскую

                                 область

                                 ________________________________________

                                     (заполняется в случае переезда)

                                 ________________________________________

                                   (почтовый индекс, район, населенный

                                   пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                                 ________________________________________

                                 страховой номер индивидуального лицевого

                                       счета (СНИЛС) при наличии

                                 телефон_________________________________

                                Заявление

             о предоставлении государственных (ой) услуг(и)

Прошу (поставить отметку "V"):

	1) Определить право на льготный (бесплатный) проезд и выдать бесконтактную электронную пластиковую карту (далее - БЭПК) для проезда на:
		автомобильном транспорте на смежных межрегиональных, межмуниципальных и муниципальных маршрутах регулярных перевозок по единым социальным проездным билетам
		железнодорожном транспорте пригородного сообщения
	и:
		выдать БЭПК с фотографией
		Записать ресурс на имеющуюся БЭПК
	2) Заменить:
		БЭПК
		Карточку транспортного обслуживания на бумажном носителе
		Выдать БЭПК с фотографией
		Записать ресурс на имеющуюся БЭПК
			утрата __________________________ (указать причину утраты)
			порча ___________________________( указать причину порчи)
			изменения, содержащиеся в БЭПК
				фамилия
				имя
				отчество
				социальная категория

Являюсь (поставить отметку "V"):

	получателем ежемесячной денежной выплаты за счет средств федерального бюджета
	получателем ежемесячной денежной выплаты за счет средств областного бюджета Ленинградской области (ветеран труда или военной службы/ жертва политических репрессий/ труженик тыла/ветеран труда Ленинградской области)
	получателем пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации
		(указать наименование органа)
	родителем (опекуном, попечителем) несовершеннолетнего получателя пенсии по случаю потери кормильца в соответствии с законодательством Российской Федерации
		(указать наименование органа)
	инвалидом 1 группы; инвалидом по зрению II группы; инвалидом, получающим процедуру гемодиализа
	родителем (опекуном, попечителем) ребенка-инвалида
	родителем (опекуном, попечителем) учащегося общеобразовательной организации из многодетной семьи (многодетной приемной семьи)
	студентом профессиональных образовательных организаций, образовательных организаций высшего образования, расположенных на территории Санкт-Петербурга, обучающимся по очной форме обучения, осваивающим образовательные программы среднего профессионального образования, программы бакалавриата, программы специалитета или программы магистратуры (далее - студент), достигший совершеннолетнего возраста
	родителем (опекуном, попечителем), имеющего в семье несовершеннолетнего студента
	получателем ежегодной денежной выплаты за счет средств федерального бюджета в соответствии с Федеральным законом от 20 июля 2012 года N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов"
	родителем (приемных родителей) многодетной семьи (многодетной приемной семьи)

Прошу  разрешить  выдачу второй  БЭПК для  сопровождающего  лица, так как

являюсь (поставить отметку "V"):(1)

	инвалидом I группы
	родителем (опекуном) ребенка - инвалида, проживающим совместно с ребенком - инвалидом

Сведения о заявителе

Прежние фамилия, имя, отчество (в случае изменения)
Дата рождения
Паспорт РФ(2)	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Сведения о перемене имени, заключении и расторжении брака (при наличии)	номер и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись

Сведения  о представителе  заявителя при подаче документов представителем

заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Паспорт РФ(3)	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения

В случае замены БЭПК или  карточки транспортного обслуживания на бумажном

носителе  последующие  сведения  заполняются  в соответствии с категорией

заявителей, при наличии надстрочного знака"З*".

Заполняется  при определении  права на льготный проезд членов многодетной

семьи (многодетной приемной  семьи)  на  железнодорожном  транспорте  или

права  на  бесплатный  проезд  на  автомобильном  транспорте  на  смежных

межрегиональных,  межмуниципальных  и муниципальных маршрутах  регулярных

перевозок   по  регулируемым  тарифам  для  учащихся  общеобразовательных

организаций   из  многодетных   семей  (многодетных  приемных  семей)  по

территории Ленинградской области на основе БЭПК:

Заявляю, что за период с_____ по______ (указывается необходимый расчетный

период доходов,) моя семья, состоит из:

Сведения о ребёнке, на которого запрашивается право проезда
Фамилия, имя З*, отчество
Дата рождения
СНИЛС З*
Реквизиты актовой записи о рождении	N и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись
Паспорт РФ (ребенка, при наличии)	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Гражданство
Место жительства	Адрес места жительства (указывается при достижении 14 летнего возраста)
	Дата регистрации (указывается при достижении 14 летнего возраста)
Фамилия, имя, отчество (второго супруга)
Степень родства к ребенку - для родителей
Дата рождения (второго супруга)
СНИЛС (второго супруга)
Паспорт гражданина РФ (второго супруга)	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Реквизиты актовой записи о регистрации брака - для супруга	N и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись
Реквизиты актовой записи о смерти	N и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись
Сведения об изменении ФИО (указывается ФИО до изменения и основание изменений)	ФИО до изменения
	основание для изменения
	номер и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись
Сведения о детях:
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Адрес места жительства
СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении	N и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись
Паспорт РФ (ребенка, при наличии)	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Сведения о доходах семьи:
Сведения о постановке на учет в государственную службу занятости населения (да/нет) с указанием наименования службы занятости населения
Сведения о трудоустройстве родителя (родителей) на дату подачи заявления (да/нет) с указанием наименования организации и даты трудоустройства
В случае отсутствия у родителя трудовой книжки и (или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации (при наличии), гражданин сообщает (поставить отметку(и) "V":	не имею трудовой книжки и (или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации
	нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору
	не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию

Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода,  выплаченные алименты в сумме

___руб. ___коп., удерживаемые по_________________________________________

                         (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица,

                            в пользу которого производятся удержания)

Заполняется   в   случае   определения   права   на  льготный   проезд на

ребенка-инвалида,  несовершеннолетнего  получателя   пенсии   по   потере

кормильца и (или)  студента,  не  достигшего  совершеннолетнего  возраста

(заявление подается его законным представителем):

Сведения о ребёнке, на которого запрашивается право проезда
Фамилия, имя, отчество З*
Дата рождения З*
СНИЛС З*
Реквизиты актовой записи о рождении	N и дата актовой записи
	наименование органа, составившего запись
Паспорт РФ (ребенка, при наличии)	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
Гражданство
Место жительства	Адрес места жительства
	Дата регистрации

Заполняется  в  случае  определения   права   на  льготный  проезд  лицу,

получающему ежегодную  денежную  выплату  за  счет  средств  федерального

бюджета в соответствии с Федеральным законом от 20 июля 2012 года N 125-ФЗ

"О донорстве крови и ее компонентов" (Почетный донор):

Сведения о доходах Почетного донора
Сведения о постановке на учет в государственную службу занятости населения (да/нет) с указанием наименования службы занятости населения
Сведения о трудоустройстве на дату подачи заявления (да/нет) с указанием наименования организации и даты трудоустройства
В случае отсутствия у трудовой книжки и (или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации (при наличии), гражданин сообщает (поставить отметку(и) "V":	не имею трудовой книжки и (или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации
	нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору
	не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Согласен(а)  на  запрос  документов  (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможн