Приложение

Приложение
к приказу министерства
социального развития,
опеки и попечительства
Иркутской области
от 23 ноября 2022 г. N 53-134-мпр

"Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача сертификата на
областной материнский
(семейный) капитал"

                                        В областное государственное

                                        учреждение ______________________

                                     ____________________________________

                         Заявление

     о выдаче сертификата на областной материнский

                    (семейный) капитал

_________________________________________________________________________

          (фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли),

                    имя, отчество (при наличии))

1. Статус ______________________________________________________________;

              (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол _________________________________________________________________;

                 (женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения _______________________________________________________:

                          (число, месяц, год)

4. Место рождения ______________________________________________________;

5. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

________________________________________________________________________;

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству _________________________________________

________________________________________________________________________;

               (гражданка (ин) Российской Федерации)

8) Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)  (при  наличии)

________________________________________________________________________;

9) Адрес места жительства ______________________________________________;

                             (почтовый адрес места жительства)

9. Дата регистрации на территории Иркутской области ____________________:

10. Сведения о представителе родителя __________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество

                                                (при наличии))

________________________________________________________________________;

              (почтовый адрес места жительства)

Дата рождения __________________________________________________________;

Место рождения _________________________________________________________;

                  (республика, край, область, населенный пункт)

Документ, удостоверяющий личность представителя родителя ________________

________________________________________________________________________;

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

Документ, подтверждающий полномочия представителя родителя ______________

_________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

11. Сведения о детях (по очередности рождаемости):

N  п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц,год рождения	Место рождения	Гражданство

     Прошу выдать мне ___________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя

                                    (его представителя))

сертификат на областной материнский   (семейный)   капитал в    связи   с

рождением ребенка _______________________________________________________

                    (указать очередность рождения ребенка)

________________________________________________________________________.

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

     Родительских прав в отношении ребенка (детей) ______________________

________________________________________________________________________;

          (не лишалась (лся), лишалась (лся) - указать нужное)

     решение суда об ограничении родительских прав в отношении ребенка, в

связи с рождением которого возникло   право   на   дополнительную    меру

социальной поддержки,

________________________________________________________________________;

            (не принималось, принималось - указать нужное)

     Об ответственности  за    достоверность   представленных    сведений

предупреждена (предупрежден).

     Даю согласие  министерству    социального    развития,    опеки    и

попечительства Иркутской области   на обработку и   использование    моих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении,   а   также иных

данных,    которые   в    соответствии   с   Законом    Иркутской области

от 3 ноября   2011 года N 101-ОЗ "О    дополнительной    мере  социальной

поддержки семей, имеющих детей,  в   Иркутской области"   на   территории

Иркутской области подлежат  включению в  регистр лиц,  имеющих  право  на

дополнительную меру социальной поддержки (далее - регистр).

     В целях реализации моих прав на  областной   материнский  (семейный)

капитал  министерство  социального   развития,   опеки и   попечительства

Иркутской области вправе осуществлять сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение   (обновление,   изменение),    использование   моих

персональных данных в течение срока, необходимого для ведения регистра.

    Уведомлена (ен) о том, что отзыв  настоящего    согласия   в случаях,

предусмотренных     Федеральным    законом  от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного

уполномоченному органу.

     Сертификат прошу __________________________________________________.

                       (указать способ вручения (лично, либо направить

                                           по почте))

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4. ________________________________________________________________;

     5. ________________________________________________________________.

_____________________________             _______________________________

           (дата)                             (подпись гражданина)

                                          _______________________________

                                              (подпись специалиста)

     Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным

документам.

Заявление и документы гражданина ________________________________________

приняты и зарегистрированы под номером __________________________________

                                       (регистрационный номер заявления)

                                     ______________     _________________

                                          (дата)            (подпись

                                                           специалиста)

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                       Расписка - Уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

приняты и зарегистрированы под номером _________________________________.

                                       (регистрационный номер заявления)

                                 _________________       ________________

                                        (дата)             (подпись

                                                          специалиста)".